中老年脑卒中患者康复期的社区护理干预研究进展

2013-01-23张琳

中国医药指南 2013年15期

关键词：家属康复功能

张琳

（辽宁省大连市中山区人民医院护理部，辽宁大连116013）

中老年脑卒中患者康复期的社区护理干预研究进展

张琳

（辽宁省大连市中山区人民医院护理部，辽宁大连116013）

脑卒中；中老年人；康复护理；社区护理干预

脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。在我国，脑卒中已成为当今严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题，我国城市居民死亡中脑卒中居首位，脑卒中还成为重要的严重残疾疾病，据统计，在存活的脑血管病患者中，约3/4存在不同程度的丧失劳动能力[1]。给个人、家庭、社会保障体系造成巨大负担。患者出院后给予积极、有效的康复期社区护理干预显得尤为重要，能大大改善脑卒中后中老年患者的生存质量，减低家庭的护理负担，回归社会，预防诱发脑卒中危险因素如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作（TIA）的发生。

1 康复训练干预

1.1 保持患肢功能位

肩外展5°、内旋转15°、前屈40°，用枕头支撑，适当背伸，指平屈，髋、膝伸或微屈，用支架或矫正鞋防止足下垂及内外旋，仰卧或侧卧位，头部垫枕，下肢膝关节略屈曲，放于舒适位，足与小腿保持90°，脚尖向正上。上肢半臂呈半屈曲状态，手握布卷与圆形物。

1.2 功能锻炼

功能锻炼每日3～4次，时间、幅度、次数逐渐增加，随着身体康复，社区护士正确指导维持功能的各项训练，加强健侧和改善步态的训练，鼓励患者在家人协助或自行正确使用辅助器离床活动，防止跌倒。功能锻炼配合中医针灸、理疗、按摩、家庭生活简便的功能器具、物品使用锻炼等治疗措施，预防偏瘫患者“失用综合症”和“误用综合征”的发生，促进患者的康复。

1.2.1 肢体的被动运动

以身体近端至远端的顺序进行被动运动，进行肩外展、外旋转、屈曲，肘、腕、指关节伸展，髋关节外展，膝关节外伸，足背屈或外翻2次，每次5遍。

1.2.2 上肢功能锻炼

指导家属站在患者的患侧，一手握住患侧的手腕，另一只手至肘关节略上方，将患肢上、下、左、右，屈肘、用手摸自己的口、对侧耳和肩，旋转运动；家属一手握住患肢手腕，另一手做各指运动。指导患者自己双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，伸肘举过头顶旋转运动，掌面向上，返回胸前，在向左右各方向伸展，增强上肢控制能力。

1.2.3 下肢功能锻炼

指导家属一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节下方，使髋关节和膝关节伸屈、内收外展、内外旋转。家属一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。

1.2.4 平衡训练

帮助患者坐稳的关键是先行坐位平衡训练。让患者取坐位，护士指导家属坐于其患侧，一手放于患者腋下，一手放于健侧腰部，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧。反复进行坐位左右平衡法。指导患者在护士或家属的协助下身体向前或后倾，慢慢恢复中立位，反复训练坐位前后平衡训练。指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后再做抬臀站起动作[2]。让患者逐渐独立完成坐到站起平衡训练。指导患者依次进行扶站、平行杠内站立、独立站立、及单足交替站立的三级平衡训练。

1.2.5 步行训练

护士指导家属站在患者侧后方，一手放于患腿膝部，另一手放于患侧骨盆处，健腿逐渐迈至于患腿平齐，甚至适当超过患腿。指导患者正确掌握用手扶楼梯栏杆独自上下楼的要领。上楼先迈健足，患足后上。下楼先患足后健足。

1.2.6 日常生活训练

让患者自己穿脱衣服、解扣、床椅转移、刷牙、洗脸、进餐，通过持之以恒的日常生活活动（ADL）能力训练，鼓励患者做力所能及的事情，争取患者能自理生活，提高生活质量，回归社会。

1.2.7 语言训练

对于存在语言障碍的患者，加强与其交流沟通，在康复人员指导下训练，通过口型及发音支配、控制唇舌运动，练习发声，能发声患者让其复述单词或句子，护士和家属鼓励患者说话，每次与患者交谈，要给予足够的时间让患者思考、组织说话内容、用熟悉的名称和术语交谈，不要强行逼迫说话，患者说话时用短而清楚的句子回答问题、语速比正常缓慢一点，平时多读报纸、诗集等[3]。例举语言功能恢复良好者实例宣教，增强语言训练的信心。对严重沟通问题者，采用手势、面部表情、简单的生活常识图片表达意见。

1.2.7 吞咽功能的训练

为了预防患者的误吸、误咽和窒息，甚至引起坠积性肺炎、呼吸困难等，也因进食困难引起营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低血糖等并发症。指导家属给予加强吞咽反射的强化训练，使用棉签蘸少量冰盐水或冰棍等轻轻刺激并按摩软腭、舌根、及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，做吞咽医疗操，加强颈部活动度训练、口唇闭合训练、颊肌舌肌功能训练等。

2 健康教育干预

2.1 患者健康教育

详细评估诱发患者发生脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作等疾病，根据具体情况针对性的进行健康教育，通过定期随访、赠送有关疾病的册子、康复锻炼光盘、讲座等形式介绍疾病的诱发因素、预防、治疗等知识，使患者充分了解疾病的相关知识，减少因知识缺乏所引起的抑郁、无信心，激励患者参与治疗计划，提高依从性，积极主动坚持服药和功能锻炼，改变不良的生活方式。

2.2 家属的健康教育

详细讲解患者疾病的特点，治疗方案和预防知识，采用图片、示范等形式指导家属协助康复锻炼的手法要点，教会家属协助患者完成日常生活的照顾如翻身、卧位姿势、皮肤护理、穿衣、洗脸、床椅转移、进餐、洗澡、语言锻炼、步行锻炼等。指导家属合理安排患者的饮食，根据患者的消化功能和吞咽状况给予流食、半流食或软质饮食，以高蛋白、低脂肪、低盐饮食为宜，喂食不宜过快，以免呛咳，多吃蔬菜水果，，保持大便通畅。对有胃管、导尿管的患者，教会家属如何护理及简单的处理方法。对肢体功能逐渐恢复的患者，告知家属不要过分照顾，鼓励协助患者尽量自理完成，增加患者的成就感和信心。

3 心理疏导干预

患者常有忧郁、沮丧、易怒、悲观、失望等情绪反应，指导家属应多关心体贴、安慰鼓励患者，多与患者沟通，创造良好家庭氛围。耐心解释病情，消除患者的疑虑及悲观情绪，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。抑郁是脑血管后心理失调的常见表现之一[4]，首先耐心倾听患者的症状和烦恼，了解病情和生活背景，指导患者了解疾病的常见原因、病理过程、临床表现、治疗方法和预后。通过聊天的方法转移患者的局限思维，及时纠正患者的不良应对方式，消除误解和顾虑。给予患者安慰、解释及积极的暗示疗法，增强心理应激能力，提高自信心、克服自卑感。鼓励家属动员周围邻居朋友、亲戚在各方面给予关心支持和鼓励，在病情允许的情况下，鼓励患者多参与各种文娱活动，丰富其精神生活，转移注意力。对于文化程度较高有一定音乐素养的患者，可给予音乐疗法，使心情愉快，减少情绪的波动，帮助患者克服抑郁、焦躁、自卑心理，以利于疾病的早日康复。

4 饮食护理干预

患者康复期无吞咽困难，宜以清淡、低脂、易消化的平衡膳食为主。限制动物脂肪、含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏、鱼子、肥肉等，可采用植物油如豆油、花生油、橄榄油，从而降低血中胆固醇含量、推迟减轻动脉硬化目的。饮食中适当的蛋白质，如廋肉、鱼类、各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨基酸[5]。每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血中胆固醇和血脂。多吃新鲜蔬菜和水果、含碘丰富的食物如：海带、紫菜、虾米等，因维生素C可降低胆固醇、增加血管的致密度，防出血，钾镁对心血管有保护作用，碘减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。每日食盐6g以下为宜，防止钠盐摄入过多，增加血容量和血液粘稠度，从而使血压升高，对脑卒中患者不利。保障患者的饮水量，忌饮用兴奋神经系统的食物如酒、浓茶、咖啡等，忌暴饮暴食。进食时提醒精力集中，不讲话、不看报，细嚼慢咽，对吞咽功能障碍者，可给蛋羹、把食物用绞碎机制成米糊状喂食，以防呛咳误咽，造成肺炎或窒息。对鼻饲患者一定要先确保鼻饲管在胃内、长度固定，进食定量，定期更换胃管。

5 安全干预

5.1 跌倒

因患者认知、感觉、运动、及平衡障碍、关节失用性损害，难以支撑身体而跌倒；长期卧床易导致起床时直立性低血压而跌倒；生活中衣裤过长、鞋底滑、拐杖不合适、床过高、过低，家中障碍物多、地面不平、湿滑、灯光暗、浴室厕所走廊无把手等均造成患者跌倒。针对不安全因素采取措施提供患者方便。

5.2 坠床

因身体感觉运动障碍或朦胧状态，有的因自尊心强不愿麻烦家人，逞强去做力所不及的事情，造成坠床。

5.3 自杀

因患者对自己不同的后遗症产生自卑心理，丧失面对生活的信心，指导家人要防止患者自伤、自杀，加强陪护，多沟通细心观察患者，必要时清理床周边的物品，保障患者安全。

5.4 肩关节脱位

尤其是对偏瘫患者，因急性期病重忽视了患肢的良姿位、加上患肢和身体的重力作用使肩关节脱位；病情重造成低肌张状态；或因老人营养不良，关节囊周围韧带的松弛，在家人帮助患者翻身、起坐、穿脱衣服、功能锻炼等未按科学的宣教方法用力不当造成脱位。

5.5 窒息

带鼻饲出院回家的患者，注入食物未检查胃管是否滑出，喂食后半小时内床头未抬高，翻身叩背引起食物反流；做口腔护理棉球遗留口腔内；老人义齿脱落；中年人自认为病情恢复较好，吃饭注意力不集中，边吃边看电视、报纸、讲话等，都会造成窒息，不容忽视。

5.6 走失

患者认知障碍，不辨方位，未带联系卡或家人未加强看护导致患者走失。

6 并发症的护理干预

患者瘫痪在床，指导家属给予气垫床、软枕等保护措施，加强枕骨粗隆、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生压疮给予软垫保护，每2h翻身、叩背、按摩，保持皮肤清洁干燥，勿拖拉拽等动作防止褥疮的发生。男患者小便失禁给予集尿器，女患者给予接尿器或定时更换尿不湿、纸尿裤，尿储留患者给予留置导尿要定时开放尿管，避免膀胱括约肌的功能丧失，做好会阴清洁，鼓励患者多以水，防止泌尿系感染。加强叩背、防止误咽、呛咳、及时吸痰，防止坠积性肺炎的发生。因患者感觉障碍不能感知及移动身体，易烫伤或冻伤，热水袋温度不超过50度，避免患者碰到热水瓶等物以免烫伤。瘫痪患者多有便秘，可诱发用力排便导致脑出血，指导家属定时给予排便器，必要时给予通便药物或开塞露灌肠。

7 疾病诱发因素和用药的护理干预

脑卒中患者中均有一种或多种危险因素存在[6]，如高血压、高血脂、糖尿病、心脑血管病史、遗传史、吸烟酗酒、肥胖等，因此，社区护士要对其发病危险因素进行基础评估，建卡登记，进行广泛的健康教育，提高其对脑血管病危害性及其危险因素的认识，并采取药物治疗和非药物治疗的护理干预措施，促进不良生活习惯和生活方式的改变（规劝戒烟戒酒、低盐低脂饮食、适度体育锻炼减轻体重、提高心理卫生水平等）。监测血压、血糖、定期进行心电图、血脂、血粘度、肝、肾功等项目体检。指导患者根据医嘱正确服用药物，用口头或书面形式向患者及家属详细解释药物的名称、用法、作用、副作用和用药时间。促进养成按时服药、不随意增减停服药物的习惯。对老年人家庭，社区护士将老人药物按每天服用量放置专用塑料盒小格内，标明服药时间，将药物放在醒目的地方，固定放置位置。对不配合治疗的中年人，护理人员多加耐心开导说服，要求家属配合做好督促工作，电话跟踪。对吞咽障碍与神志不清老人通过鼻饲管给药，对神志清但吞咽障碍的老人，指导家人将药物制成黏糊状给予[7]。告知患者、家属服用药物有不良反应，及时通知医护人员。提高脑卒中患者的知晓率、服药依从性、控制率，降低发病危险和病残率。