脑外伤的亚低温治疗最新研究进展

2013-01-23谢庆海陈东亮谢观生罗海强

中国医药指南 2013年15期

关键词：脑外伤脑损伤脑组织

谢庆海陈东亮彭涛谢观生罗海强林通

（广西医科大学第十附属医院钦州市第一人民医院神经外科2区，广西钦州 535000）

脑外伤的亚低温治疗最新研究进展

谢庆海陈东亮彭涛谢观生罗海强林通

（广西医科大学第十附属医院钦州市第一人民医院神经外科2区，广西钦州 535000）

20世纪80年代国外在亚低温治疗脑损伤方面就已经取得了令人瞩目的成果。脑损伤患者的病情凶险危急，病死率极高，并发症和后遗症发生率也高，研究表明亚低温治疗脑损伤不仅能够减轻治疗对脑损伤的病理损害，还能促进大脑神经功能恢复，有效改善预后，疗效确切。目前，临床上已经开始广泛使用亚低温治疗脑损伤。

脑外伤；亚低温治疗；最新研究进展

脑损伤指的是一种暴力作用于头部而造成的严重创伤，病死率约4%～7%，重度脑损伤病死率高达50%～60%[1,2]。脑损伤分为两大类：闭合性损伤与开放性损伤，前者指的是脑组织与外界不相交通的损伤；后者指的是脑组织与外界相交通的损伤，通常有头皮颅骨开裂、脑脊液和脑组织外溢等[3]。这类患者的治疗关键在于早期控制体温，保护大脑组织，预防并发症，降低致残致死率。近些年兴起的亚低温治疗手段能减少大脑损伤，保护脑组织，促进恢复。本文对亚低温治疗脑损伤的机制、实施方法以及疗效等研究进展情况进行综合论述，详细报道如下。

1 亚低温的概念和分类

医学界将低温分为4类[4]：轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深度低温（17～27℃）、超深低温（16℃以下）。研究表明脑损伤治疗中深低温（28℃以下）治疗会出现凝血功能障碍，病死率增加，而轻中度低温（32～35℃）状态下能很好的保护脑组织，无明显不良反应。另外，诸多研究证实，脑损伤患者不论在缺血中还是缺血后开始亚低温治疗都能显著减轻患者脑缺血后组织病理形态学的损害程度，促进组织神经功能恢复，起到保护脑组织受损的作用。匹兹堡大学研究人员还发现31℃亚低温可以有效防止继发性颅内高压[5]，同时减轻颅内高压所致的脑损害程度和范围。有报道表明亚低温除了上述作用外，还可以改善脑水肿，缓解脑损伤后的并发症[6]。

2 亚低温治疗颅脑损伤的实施方法

2.1 降温方法

目前，临床上亚低温治疗颅脑损伤的方法已经规范化，全身亚低温的方法较为可靠[7]，包括体表物理降温、血管内灌注降温、药物降温、血管内热交换降温等方法。患者在亚低温治疗期间可能会出现寒战，所以治疗时要适量运用镇静剂、肌松药等，同时进行机械通气。

2.2 脑温实时检测

脑温检测可以通过直接检测或间接检测进行，直接检测时可通过钻颅插入脑温探头至脑实质内或通过脑室造口放入脑温探头至脑室内，半导体温度显示仪即可检测脑温，此法检测结果较为准确可靠。间接检测包括下述5种[8]：①口腔温度：操作简便，但是测量结果偏低；②中心温度：将测量探头放置于肺动脉内检测血流温度，此法检测结果接近脑温；③肛温：使用广泛，比脑温低0.33℃左右；④鼓膜温度：利用鼓膜温度仪测量，结果接近脑温；⑤膀胱温度：对于留置导尿管的患者可以使用带有热敏探头的导尿管，此法检测结果接近于脑温。

2.3 降温深度

亚低温治疗的温度是有限制的，并非温度越低，效果越好。当温度低于32℃时，并发症的发生率会显著提升[9]。研究表明35℃是颅脑损伤亚低温治疗的最佳温度。

2.4 治疗时间窗及时程

从颅脑损伤到亚低温开始治疗的间隔时间为时间窗。不同时间窗的患者亚低温疗效和预后均不同。亚低温治疗所持续的时间称为治疗时程。如果没有严重的并发症，时程以24h为宜，若伴有颅内高压，治疗时程应持续到颅内压趋于正常后的24h[10]。

2.5 复温

亚低温治疗结束后不宜快速复温，否则易导致脑水肿反弹，造成二度损伤。但复温也不可过慢，因为过慢会导致并发症发生。现在，更多的研究者主张自然复温，即治疗停止12h后恢复体温[11]。

3 亚低温治疗法对脑组织的保护作用机理

3.1 降低脑组织的耗氧量和乳酸堆积

机体细胞内各种能量代谢途径中的酶促反应都与温度高低有关。亚低温时，ATP合成变慢，同时能量消耗受到抑制[12]，人脑此时对缺血和缺氧的耐受力会显著提高，无氧代谢减少，乳酸堆积减少。

3.2 抑制高血糖，减轻脑组织继发性损伤

颅脑损伤患者由于应激反应，损伤下丘脑垂体，交感神经兴奋，胰高血糖素分泌量显著增加，胰岛素受体变少，胰岛素分泌不足，最终血糖显著上升[13]。而血糖上升程度和损伤程度成正比，同时会造成乳酸堆积，甚至是酸中毒。亚低温则可以抑制高血糖，减少继发性损伤。同时亚低温能显著降低脑组织中花生四烯酸的代谢产物含量，从而抑制氧自由基产生，缓解脑水肿。

3.3 抑制毒性产物损伤脑细胞

脑损伤后多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、兴奋性氨基酸等毒性物质释放异常，会加重脑细胞受损。研究表明，亚低温可以有效的抑制上述毒性物质的产生和释放，从而减轻继发性脑损伤。

3.4 阻断Ca2+对神经元的毒性

神经元细胞内游离Ca2+浓度过高会损伤神经元细胞，而亚低温能抑制神经元Ca2+内流，减少神经元受损[14]。

3.5 减少脑组织蛋白破坏，促进其结构和功能修复

脑组织受损后蛋白合成量减少，亚低温能有效恢复损伤后的脑细胞蛋白如MAP2合成，加快脑细胞结构和功能修复。

3.6 防止GluR2 mRNA表达

脑损伤后出现脑缺血时，海马细胞会受损死亡。研究表明亚低温治疗后次日就可以显著削弱GluR2亚区AMPA感受器mRNA编码的反向调节，挽救脑出血区海马趾CA1神经元[15]。

3.7 降低神经细胞毒性和凋亡率

亚低温可以减少细胞色素C移位，降低C-Juin致活酶活化，阻止Capases活化，减少神经细胞凋亡率。

4 讨论

现在，临床上对于亚低温治疗的适应证和禁忌证很明确。亚低温治疗适用于[16]：重型（GCS为6～8分）和特重型（GCS为3～5分）颅脑损伤、广泛性脑挫伤、脑水肿、难以控制的颅内高压、脑干损伤、中枢高热、电击伤或中毒引起的脑缺血缺氧。禁忌证为：失血性休克、伴有严重心肺疾病、16岁以下儿童和70岁以上老年人。Shozaki等运用亚低温治疗手段治疗重度颅脑损伤患者，发现34℃低温可以降低患者的颅内压，提高脑灌注压，患者的生存率由18%提高到50%。Marion等[17]研究了亚低温治疗伤后10h入院的脑损伤患者，发现经过冰毯降温到32℃并维持24h治疗的患者生存率达到了60%，且未发生严重并发症。只达石等研究了损伤后24h入院的脑损伤患者的低温治疗情况，发现亚低温治疗组患者的病死率明显低于对照组，且比对照组恢复快，颅内压和血糖等指标均优于对照组。更有大量的临床试验证明亚低温治疗可以降低脑损伤患者的颅内压和脑代谢率，提高患者的生存率，促进大脑神经功能恢复，保护脑组织继发性受损，减少并发症的发生率，提高疗效和预后。

亚低温治疗时间过长或温度控制不良都会导致并发症发生。常见并发症有：①低血压、心律失常；②颅内高压反弹：复温操作不适当会引起颅内高压反弹，可使用镇静剂、肌松药预防；③凝血功能障碍：正常亚低温不会影响血液系统，但也不乏极少数患者出现血小板减少，凝血时间延长现象；④促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和肾上腺素的分泌受到抑制：课可适量使用激素调节；⑤感染：亚低温时，免疫功能低下，容易发生呼吸道和泌尿道感染，可给予抗生素预防。综上所述，低温疗法治疗脑损伤疗效确切，但是这其中也还存在很多问题点值得大家继续深入研究，以期更好的将亚低温推广使用，提高脑损伤患者的救治率。

[1] 张信芳.亚低温疗法对重型脑外伤患者TNF-α、IL-6及IL-10的影响[J].中国实用医药,2009,4(27):46-47.

[2] 万丽,黄焕森,赖永东.,等.亚低温对实验兔全脑缺血再关注损伤早期血清IL-1、TNF-α及IL-10表达的影响[J].广东医学,2007,28(10):1585-1587.

[3] 郭晨琛,姜启周,裘五四.亚低温对重型颅脑损伤患者脑实质压力的影响[J].健康研究,2009,29(1):25-26.

[4] 裘五四,郭晨琛,江素君,等.重型颅脑损伤患者开颅手术后亚低温治疗作用的研究[J].浙江临床医学,2009,11(1):19-21.

[5] 支洪波,鲍秀敏.头颅局部亚低温联合脑蛋白水解物注射液治疗脑出血的疗效观察[J].中国实用医药,2009,4(2):65-67.

[6] 熊玉明,徐海英.头部亚低温治疗脑出血的临床观察[J].中外医疗,2008,(30):68-69.

[7] 傅志坚.重度颅脑损伤的亚低温治疗[J].中国医药导报,2007, 4(36):49.

[8] 许墨菊.亚低温治疗急性重症脑血管病的疗效观察[J].中国医药导报,2007,4(27):22-23.

[9] 陈波,李金芳.脑外伤病人亚低温治疗的护理[J].当代护理,2009, 15(32):110.

[10] 王贵喜.亚低温治疗对大鼠缺血性脑损伤后热休克蛋白表达的影响[J].包头医学院学报,2009,25(1):11-12.

[11] 赖登明,姚杨,裘五四,等.院前亚低温治疗重型颅脑损伤的应用研究[J].健康研究,2012,32(3):177-178.

[12] 王昊,曹德文.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究[J].中国实用医药,2011,6(22):39-40.