新医改“芜湖模式”中医药分开工作启示

王海燕

（芜湖市药品医用耗材管理中心，安徽 芜湖 241000）

新医改“芜湖模式”中医药分开工作启示

王海燕

（芜湖市药品医用耗材管理中心，安徽 芜湖 241000）

目的 为新医改“芜湖模式”的可持续发展提供参考。方法 客观阐述“芜湖模式”五年来的工作实践和成效。结果 新医改“芜湖模式”对公立医院改变“以药养医”机制起到了积极的促进作用，也为患者带来了实实在在的利益。结论 但改革工作仍需要各方支持和努力，才能向前推进。

新医改；芜湖模式；医药分开；药品零差率

2007年，芜湖市在全国率先以医药分开为突破口，创建了“芜湖模式”的医改之路；2011年10月，又顺利在公立医院全面实施药品零加成，成为全国唯一的一座率先在公立医院实行药品零差率的城市。

1 医药分开工作情况

1.1 医药分开的第一阶段（2007年12月至2011年7月）

2007年底，芜湖市启动医药分开改革。从2008年起，成立医疗机构药品管理中心，市属8家医院药剂科及人员整建制划归药管中心管理，成为其下设的药品调配中心，负责药品的统一采购和销售；同时将市属8家公立医院药品销售加成比例由原来的15%下降为10%；加成收入采用“收支两条线”方式进入财政专户；年终根据考核结果，通过以奖代补的形式，全额用于医药卫生事业发展。

此阶段改革着重在体制上破除以药补医，在制度设计上，突出了机构、人员和利益三者完全分开，通过实行医疗机构医药分开、药品统一采购和配送，切断“医院”和“药品”之间的利益链。

1.2 医药分开的第二阶段（2011年8月起到目前）

芜湖市在第一阶段医药分开的基础上，积极稳妥地实施药品零差率销售，通过重构药品购销体系、重塑公立医院补偿机制、将市属八家公立医院的药剂科重新划归医院管理等核心问题，启动了芜湖的第二阶段“医药分开”改革，将改革引向深入。

1.2.1 药剂科回归医院管理。2011年9月，为了顺应医院药事管理工作的需要，提升药事服务水平，将药剂科划归医院管理，这不是一次简单回归，而是对医药分开客观规律认识上的升华。医院临床药剂事业得到发展，药剂人员的职称晋升、绩效考核、收入分配等问题在医院管理中都能得到妥善解决，人员积极性得到更好的提高，强化了药剂人员为临床一线从事药事服务的职责。

1.2.2 确定取消以药补医，药品实现零差率销售实现形式。通过反复讨论和深入研究，芜湖市按照“政府主导、量价挂钩、招采合一、遴选配送、市场运作”的工作思路，通过招标产生药品供应链增值服务费，用于补偿医院因取消药品加成减少的合法收入，促使医院实施药品零差率销售。一是修订《芜湖市医疗机构用药目录》，由药事专家委员会确定各医院上报要求增补或淘汰的药品品种。二是制定遴选药品配送企业方案，决定面向全国邀选药品配送企业3家，候选配送企业2家，企业负责我市公立医疗机构的药品配送，同时按药品销售总金额让利10%～20%给芜湖市政府。三是遴选药品配送企业。2011年8月，由市政府招标采购代理处通过邀请招标确定配送企业，最终确定九州通医药集团股份有限公司、上海医药分销控股有限公司、国药控股股份有限公司为中标配送企业。三家配送企业均承诺按药品销售总额的20%让利给芜湖市政府，用于弥补医院因取消药品加成减少的合法收入。四是签订配送合同。为确保临床用药，由芜湖市药管中心与3家中标的药品配送企业签订《芜湖市医疗机构药品集中采购配送合同》，合同对配送药品的质量、时间、范围等做出了明确规定，对合同双方应尽的责任和义务进行约定，特别是对违约责任和处罚都有明确的规定。五是为从制度上防范突发情况可能出现的药品采购配送的断档问题，制定应急采购预案，保证药品供应。以上措施确保了药品零差率顺利实施，满足临床用药需求，又反制了配送企业通过调换药品目录，抬高配送药品价格的可能。

1.2.3 确定实行药品实施零差率销售的补偿思路。采取“一升一降一增一兜底”的补偿思路，增加医务人员的劳务收入，体现医生的劳动价值，提高医务人员的积极性。“一升”是指适当提升医疗技术服务收费标准；“一降”是指降低部分大型设备检查的费用；“一增”即增设药事服务费；“一兜底”明确各项补助不足以弥补医院取消药品加成所减少的收入时，由财政负责兜底。

1.2.4 重构现代化的药品物流管理体系。2011年10月，启动药品供应链信息系统建设，构建药品采购供应和管理信息网络系统，实现医院、配送商和药管中心的互联互通，通过对药品流通流程再造，药管中心实现了对药品采购、配送和使用情况的全程监管，同时实现条码管理、网上结算、自动补货等，减少配送企业的运营成本，提高资金使用效率。

1.2.5 强化临床药品监管，建立合理用药评估制度。为促进医疗机构加强药物临床应用的管理，保证零差率药品的合理规范使用，进一步推动公立医院由“以药养医”向“以质养医”的良性发展轨道转变，制定了《芜湖市医疗机构第三方处方点评管理制度》。组建临床药物合理应用专家技术队伍，开展合理用药监管工作，建立处方评价结果公示制度，修正医生不良处方行为，促进临床合理用药。进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理。积极开展抗菌药物处方专项点评和抗菌药物临床应用监测和评估，促进临床抗菌药物合理使用，保障患者用药的适宜性。

3 “芜湖模式”改革成效和意义

3.1 “芜湖模式”的医药分开改革成效

3.1.1 药品价格平稳下降，改革以药补医机制。自医药分开以来，药品经历了最初的5%价格下调、2009年芜湖市招标降价约20%、2011年10月药品零加成销售让利共三次价格下降，已累计减轻群众药费负担3.82亿元。其中，零差率实施后至2012年9月底，市属8家公立医院药品销售总额达4.46亿元，取消药品加成直接为百姓让利6489万元；执行芜湖市独立药品招标结果，让利百姓8912万元；两项合计，共让利15400万元。药品供应链增值服务费为8713万元。医药分开初步切断了“以药养医”的利益链，压低了虚高的药价，形成市场竞争机制。

3.1.2 挤压药品灰色利润空间，纠正行业不正之风。芜湖的第一次药改，部分地切断了药品供应商与医院的利益链。而第二次药改，以取消以药补医，实施药品零差率销售。供应商承诺让利20%增值服务费正是通过挤压药品供应链条中的灰色利润，通过压缩虚高的药品价格，产生的利润空间，部分地切断了药品供应商与医生的利益链条，既保护医生，也保持医生队伍的纯洁。

3.1.3 药品使用更加合理规范，群众满意度不断提高。药品零加成销售，促进了医疗理性回归，通过处方点评监测，大处方现象明显好转，在2011年的全国抗菌药物的临床应用的检查中，我市两家公立医院受到卫生部专家组的充分肯定。病人的满意度明显上升，由试点前95.8%上升到97.9%。

3.1.4 人均药品费用及药占比均呈大幅度下降。实施医药分开后，人均药品费用五年来逐步减少，如：2012年1～9月，与2011年同期相比，市属8家公立医院就诊人次和业务收入分别增长了19.99%和26.69 %，门诊的人均药品费用由2011年的81.97元略增至83.75元，基本持平，但门诊药占比由50.2%下降至49.4%。患者住院均次费用从2011年的6778.5元增至今年的7114.8元，而住院人均药品费用由2011年的人均2378.5元下降至2012年的2259.4元，下降5%。2012年1～9月药占比为34.36%，与去年同期37.18%相比，下降2.82%。远低于全国的平均水平（41.8%）。

3.2 “芜湖模式”的医药分开对医改的意义

“芜湖模式”的医药分开改革意义在于突破了公立医院改革启动必须财政投入在先的理念。一方面通过挤压药品流通环节的灰色利润空间，另一方面通过整合市场资源的规模效益及药品现代化的供应链管理节约成本，共同产生的药品供应链增值服务费，用于补偿医院取消药品加成而减少的合法收入。在目前政府投入不能一步到位的情况下可做为一种过渡的改革措施，用以补偿公立医院因实施药品降价而造成的收入减少，破解“以药补医”机制，医院在提高医务人员劳务价值、净化医疗市场，促进合理用药的同时，也部分减轻了政府投入负担，使得患者、医院、政府均受益。

4 结 语

“芜湖模式”的医改是以医药分开为突破口，为重点工作之一，同时，医改是一项全面的系统的改革，医院集团化管理、有激励的人事制度改革、医保配套政策调整、医用耗材的集中统一采购管理、现代信息化管理的金医工程等，都是医改的重点内容，共同形成了“芜湖模式”。医改之路任重道远，只有齐头并进，才能达到减轻群众负担、促进医疗发展的和谐局面。

R197.32

A

1671-8194（2013）34-0288-02