食管癌经由左胸颈入路食管床胃-食管颈部吻合术的临床研究

陈 卫

（河南省驻马店第一人民医院 心胸外科，河南 驻马店 463000）

食管癌经由左胸颈入路食管床胃-食管颈部吻合术的临床研究

陈 卫

（河南省驻马店第一人民医院 心胸外科，河南 驻马店 463000）

目的 研究食管癌经由左胸颈入路食管床胃-食管颈部吻合术的临床疗效。方法 为我院2011年5月至2013年1月确诊并收治的食管癌患者实施以胃经食管床、主动脉弓后上提至颈部进行胃-食管吻合的食管癌根治术。结果 本次研究所有患者均手术成功，手术过程中死亡病例，术后经胃镜检查无癌灶残留病例，未发生并发症且康复出院者47人。8名发生并发症的患者中，2人为急性呼吸道梗阻、1人胃排空功能障碍、2人为乳糜胸、2人发生颈部吻合口瘘、1人发生急性呼吸衰竭并实施无创通气治疗，均在未进行2次手术的前提下单纯应用内科治疗而最终康复出院。结论 食管癌经由左胸颈入路食管床胃-食管颈部吻合术其临床疗效确切，且其术后发生反流性食管炎、胸内吻合口瘘的几率均非常小，故极大地改善了食管癌患者的生活质量，值得推广临床。

食管癌；胃-食管颈吻合术；外科

当前，食管癌的外科治疗方案已经十分成熟，而可遴选的外科术式花样繁多。而最常用的术式有二，一是经左胸食管癌切除胸内食管-胃弓上吻合术、二是颈胸腹三切口食管癌根治术[2]。不同的术式针对不同的病灶情况和不同的解剖学环境有着不同的应用优势。我院近年来深化外科术式改革，开展了食管癌根治术的外科术式遴选专项研究，以胃经食管床、主动脉弓后上提至颈部进行胃-食管吻合的食管癌根治术，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入病例样本均为我院2011年5月至2013年1月确诊并收治的食管癌患者，所有患者均经由胃镜活检及病理学检查确诊，合计55人。其中男29人、女26人、年龄在34～76岁之间，平均（51.6 ±8.3）岁。按照癌灶生长位置划分，4人系上段食管肿瘤、31人系中段食管肿瘤、20人系下段食管肿瘤。按照病理学（TNM）分期划分，8人系Ⅰ期、14人为Ⅱa期、17人即Ⅱb期、11人系Ⅲ期、5人为Ⅳ期。按照癌灶性质划分，49人系鳞状细胞癌、4人为腺癌、1人系小细胞未分化癌。

1.2 研究方法

切口选取左胸后外侧第六肋间为入路点而进入胸腔，首先将食管无论其正常或病变均实施游离，同时扫清所有可见食管淋巴结，锁定食管癌灶后，于瘤体下缘6cn出切断贲门、且将贲门残端锁闭。而后将弓上三角胸膜切开，开放左胸锁乳突肌内侧缘以抻出食管。而后，实施牵引标记线缝合于胃底最高点大、小弯侧，将胃上提越过食管床及主动脉弓后并置于颈部。预处理完毕后即实施胃-食管吻合术，首先选定胃浆肌层和食管吻合口后壁，缝合其左中右接口，每口1针。而后遴选待吻合口中点，在其并排牵引线间作胃吻合口切开，把胃底圆形胃壁组织切除，胃底吻合口口径应比食管残端略大，对后壁和前壁两侧实施间断内翻缝合，应用外翻缝合前壁中央，于腔外进行缝线打结。而后进行2cm深度的吻合口包埋于前壁食管层与胃浆肌层间。末了为了把胃体略微上提，弓上三角胸膜处再进行3针缝合以连接胃壁发挥上提作用，这样吻合口张力可大大削弱。部分患者则通过缝合弓下胃壁及与纵隔结缔组织来减轻吻合口张力。

2 结 果

本次研究所有患者均手术成功，手术过程中死亡病例，术后经胃镜检查无癌灶残留病例，未发生并发症且康复出院者47人。8名发生并发症的患者中，2人为急性呼吸道梗阻、1人胃排空功能障碍、2人为乳糜胸、2人发生颈部吻合口瘘、1人发生急性呼吸衰竭并实施无创通气治疗，均在未进行2次手术的前提下单纯应用内科治疗而最终康复出院。

3 讨 论

在西方胸外科领域，食管癌微创手术技术已经十分成熟，而我国由于医疗条件、医疗科技及医资力量的限制，内镜微创术式尚未成为主流普及的术式。不过，术式技巧及创伤相对较小的经由左胸颈入路食管床胃-食管颈部吻合术在国内的普及则非常广泛。而本次研究即应用该术式进行食管癌治疗，效果明显。

3.1 食管次全切除术在食管癌的应用价值：食管次全切除术在临床上可彻底全面清除癌灶，实施食管-胃颈部吻合后，围手术期并发症发生率极低。而临床上，原则上食管癌患者一经确诊均应实施食管次全切除颈部吻合术[2]，理由如下：①食管上皮不典型增生在临床上即被认为是癌前病变，而已确诊食管癌者其整个食管上均有潜在的食管上皮不典型增生，若不切除彻底，残余食管有极高风险在未来因残余的上皮细胞不典型增生继续发展而形成癌灶。②食管癌其病灶多分散而并无解剖位置的连续性，仅对癌灶外观显著的食管进行切除，有极高风险遗漏剩余看似无恙食管内潜伏的原位癌。③使切缘癌残留率降至最低。④该术式上提胃至颈部进行吻合，路径通常，且胃体下十二指肠可提供充足的牵拉长度，故实施吻合术不会加重胃张力负担，即使发生吻合口瘘，临床干预方式也便捷迅速，一般无生命危险。

3.2 本次研究术式的临床优势：临床统计数据显示，我国胸外科食管癌治疗取左侧入胸者居多[3]。本次研究切除了整个胸段的食管，并且上提胃越过食管床至左颈，而后实施胃-食管颈吻合。该术式其临床优势：①若进行传统胸内吻合，一旦发生胸内吻合口瘘，患者有生命危险，且不得不再次开刀，增加患者痛苦。而在颈部进行吻合，就算是吻合口瘘出现，也只需勤换辅料即可完成临床干预，避免二次手术，且患者无生命危险。②食管切除长度广泛，极大地降低了癌灶“跳跃式生长”所造成的残留率。③本术式自胸廓入口起便将沿途所有淋巴结充分清除，极大地降低了癌灶转移扩散的风险，对患者的生存率保障极大。④提至颈部的胃体受到了主动脉弓波动时的极其规律的机械闸机样阻挡，故其抗反流作用极强，避免患者术后发生胃反流。

3.3 本次研究术式的弱势：①比胸内吻合术操作难度大、手术耗时久、整体创伤稍大。但本弱势可以靠临床医师技术的熟练精湛来弥补。②本术式对呼吸功能有负面影响大。首先，在颈部实施吻合时会多肺脏造成挤压，引发肺萎陷，有一定几率诱发肺挫伤、肺泡水肿及肺微血管栓塞，破坏部分肺组织；其次，手术完成后胃比较于食管而言占位体积更大，打乱了正常生理通气/血流比例，打破肺下部与肺上部通气-血流量平衡；再次，颈部吻合比胸内吻合术式复杂、创伤及耗时均大，而将胃固定至主动脉弓上方时，机体可产生强烈应激反应，基础代谢率上升，加重全是供氧负担，再加上肺挤压时功能降低所致的摄氧减少，故人体很容易缺氧，事实上，本术式患者在术后其呼吸症状显著高于胸内吻合术患者，因此，患者在术后应给予积极的持续吸氧，避免低氧血症的发生，同时也为患者呼吸系统在今后适应躯干内腔的新解剖结构打下坚实的基础。

[1] 张云德.80例中上段食管癌手术治疗体会[J].中国医药指南,2011, 9(12):104-105.

[2] 冯刚,丛伟,陈凡.采用管状胃经食管床行食管胃胸膜顶器械吻合78例临床分析[J].四川医学,2010,31(2):234-235.

[3] 牛四明.老年食管癌患者外科手术治疗分析[J].中国实用医药,2011, 6(10):118-119.

R735.1

B

1671-8194（2013）34-0193-02