浅谈肝硬化自发性细菌性腹膜炎的治疗

刘迎丽邱新平史晓筠

（1 辽宁省阜矿集团总医院消化内科，辽宁 阜新 123000；2 辽宁省阜新市中心医院消化内科，辽宁 阜新 123000）

浅谈肝硬化自发性细菌性腹膜炎的治疗

刘迎丽1邱新平1史晓筠2

（1 辽宁省阜矿集团总医院消化内科，辽宁 阜新 123000；2 辽宁省阜新市中心医院消化内科，辽宁 阜新 123000）

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；抗生素；腹腔冲洗；腹腔内注射

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化肝功能失代偿期的患者常见并发症，也是死亡的主要原因之一。有人统计在住院的肝硬化腹水患者中，SBP发生率为8%～30%。SBP可导致肝细胞损伤进一步加重，病死率增加[1]。因此，加强对SBP的认识，尤其是不典型症状的认识以及积极合理治疗对降低患者病死率非常重要。本院2009年1月至2012年12月收治肝硬化并SBP患者64例，静脉应用抗生素、联合腹腔冲洗及腹腔内注射抗生素治疗，治疗效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例肝硬化并SBP患者中，男性52例，女性12例；年龄39～76岁。住院时间10～28d。乙型肝炎后肝硬化41例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化21例。所有病例肝功能分级均为Child-Pug分级C级。

1.2 临床表现

大量腹水19例，中等量腹水45例。表现为腹痛、腹胀、发冷、发热患者28例，有明显腹膜炎体征，其中肝性脑病2例；表现为发热、腹部胀痛30例，其中肝性脑病3例；腹水短期内迅速增加，腹胀、腹泻、少尿患者6例。

1.3 实验室检查

10例外周血白细胞＞10×109/L；43例在正常值范围，中性粒细胞比例均高于正常范围；11例白细胞＜4.0×109/L，其中5例中性粒细胞比例升高，杆状核粒细胞比例升高。所有腹水均为黄色浑浊的液体，腹水白细胞计数＞500×106/L，多型核白细胞（PMN）＞250×106/L。腹水培养10例阳性，其中大肠埃希菌8例，克雷伯杆菌2例。血细菌培养阳性6例，均为大肠埃希菌。

1.4 诊断标准

SBP诊断标准：①发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛；②腹水多型核白细胞＞250×106/L，腹水或血培养阳性；③无继发性腹膜炎证据；④腹水细菌培养阴性；腹水白细胞＞500×106/L，并且以中性粒细胞为主[2]。

1.5 治疗方法

①嘱患者限制钠、水摄入：每日食盐量约1.5～2g，水摄入量500～1000mL。②依据肝功能化验指标适当用保肝药物。③常规使用利尿剂：保钾及排钾利尿剂联合应用，螺内酯与呋塞米一般按100mg：40mg给药，呋塞米先口服，如效果不好可改静脉注射，监测尿量及离子、肾功能情况并调整用量。④交替输注白蛋白、血浆：每日予白蛋白或血浆输入，既可以提高血浆胶体渗透压，亦可以加强支持治疗。⑤选用三代头孢类抗生素联合甲硝唑或奥硝唑静脉注射，同时可根据患者腹水感染情况及腹水多少选择。a.腹腔内注射抗生素治疗（头孢三代）；b.腹腔冲洗后腹腔内注射抗生素：腹腔注射生理盐水1000mL，放腹水2000～3000mL。每次穿刺放液均复查腹水常规、细菌培养及药敏，根据药敏调整抗生素（同时调整静脉及腹腔注射抗生素）。放腹水后需用腹带束缚腹部，既可以防腹压骤降而引起血压下降或休克，亦可避免腹水顺穿刺部位流出。根据病情，腹腔内注射生素可隔日反复进行，至腹水常规白细胞数正常或患者症状明显好转：如体温正常，无明显腹痛，腹胀减轻。继续静脉注射抗生素治疗至2周。⑥保持大便通畅，维持肠道菌群：乳果糖口服，枯草杆菌二联活菌胶囊口服。

1.6 疗效判定

治愈：腹水消退，肝功能稳定或好转，病原菌检测由阳性转为阴性。有效：腹水减少或无明显增多，症状体征改善，腹水常规检查见好转。无效：临床表现无改善或加重，腹水量无减少[3]。

2 结 果

64例肝硬化并SBP患者，腹腔冲洗并腹腔内注射抗生素治疗12例，每例4次；腹腔注射抗生素15例每例3次。所有腹腔内注射抗生素后患者当天体温开始下降。临床痊愈12例（18.8%），好转30例（46.9%），无效8例（12.5%），死亡14例（21.9%），总有效率为65.7%。死亡原因：7例为肝肾综合征（10.9%），4例为肝性脑病（6.25%），3例为急性上消化道出血（4.69%）。

3 讨 论

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见并发症之一，目前发生机制尚不十分确定，主要认为与门脉高压侧枝循环建立、肠道细菌易位[4]导致细菌易于进入腹腔以及肝脏Kupffer细胞吞噬能力下降等导致宿主机体防御功能低下有关[5]。本组腹水培养结果以大肠埃希菌为主，也证明了这一点。临床中，SBP常常因临床表现不典型而延误诊治，故要求临床医师做到：①常规行腹水检查，包括腹水常规及细菌培养，当腹水WBC＞0.5×109/L并以中性粒细胞为主或中性粒细胞计数＞0.25×109/L是早期诊断SBP的依据之一，应立即使用抗生素。同时行腹水细菌培养，依培养结果调整抗生素。②肝硬化患者若出现不明原因发热、腹胀、或腹痛、腹泻，或短期内腹水迅速增加以及出现肝性脑病、肝、肾功能急剧恶化等表现，均应考虑SBP，需及早使用有效抗生素以减少并发症，提高SBP的治愈率，降低病死率。③SBP患者多伴大量腹水，有时腹水检查细胞数未达到诊断指标，考虑与腹水多有关，行腹腔穿刺前，嘱患者反复翻身后再腹腔穿刺，增加腹水检查阳性率，按SBP处理。④由于多种原因，腹水细菌培养阳性率较低，等待结果时间相对要长，因致病菌以革兰阴性菌多见，结合病情，考虑可能合并SBP，可先经验性治疗，常选用三代头孢联合抗厌氧菌药物甲硝唑或奥硝唑静脉注射。⑤腹水感染重可放腹水并行腹腔冲洗，同时腹腔内注射抗生素，不仅可减轻感染症状，还可减轻腹胀。操作时需注意放腹水数量，尤其是肝性脑病患者。⑥加强支持治疗：适当予以白蛋白及、血浆静点。总之，SBP是肝硬化腹水的常见并发症，临床表现可不典型并有多样性，如腹泻、少尿、腹胀、发热、肝性脑病等，致病菌以革兰阴性菌多见。它需综合治疗，包括原发病的治疗、并发症的治疗、预防以及支持治疗等。早期诊断及时治疗可提高治愈率，降低病死率，并可减少肝硬化其他并发症。

[1] 胡莹,阮丽斌,王健.静脉联合腹腔内注射抗生素治疗肝硬化自发性腹膜炎50例[J].中国厂矿医学,2009,22(5):587-588.

[2] 任明,王滔明,刘惠强,等.肝硬化并发自发性腹膜炎危险因素的探讨[J].中华内科杂志,2001,40(1):44-45.

[3] 张琳,石理兰,李洪军,等.肝硬化和重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎128例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):224-225.

[4] 林进乾,梁后杰.肝硬化肠道菌群失调及矫治对策[J].临床内科杂志,2000,17(2):83-84.

[5] 翁新华.自发性腹膜炎的一些共识与进展[J].中华肝脏病杂志, 2003,11(7):389-390.

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1671-8194（2013）34-0183-02