体外循环血液回收在肾癌并I I I型下腔静脉癌栓根治手术中的作用

罗 鸿 张伟华 乔晨晖 张 新

郑州大学第一附属医院心血管外科，河南郑州 450000

体外循环血液回收在肾癌并I I I型下腔静脉癌栓根治手术中的作用

罗 鸿 张伟华 乔晨晖 张 新

郑州大学第一附属医院心血管外科，河南郑州 450000

目的 探讨体外循环血液回收辅助下肾癌合并III型下腔静脉(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手术方法及治疗效果。方法 在体外循环血液回收辅助下为24例肾癌并III型IVC癌栓的患者实施了肾癌切除IVC切开取栓手术。结果所有手术均获成功，无肺栓塞和急性肾功能衰竭。术中出血量200～1 200 mL，平均540 mL；术中术后输红细胞0～8 U，平均4 U，输血浆0～800 mL，平均233 mL。21例术后随访5～60个月，无瘤生存5年以上9例，生存1～3年12例，另3例失访。 结论 体外循环血液回收辅助下根治肾癌伴III型IVC癌栓安全可行的，应用体外循环血液回收可减少术中出血及术后输血量。

体外循环血液回收；肾癌；III型IVC癌栓

肾癌合并肝内IVC癌栓（III型）手术操作复杂，需要游离，控制的血管多，而且有阻断时限，术野出血多，对循环影响大，手术风险很大。为探讨体外循环血液回收辅助下肾癌合并III型下腔静脉(inferior vena cava，IVC)癌栓患者的手术方法及治疗经验，2003年4月—2013年4月间，笔者将体外循环血液回收技术应用于24例肾癌伴III型IVC癌栓的手术治疗中，取得了良好效果，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组24例患者中，男5例，女3例。年龄43～71岁，中位年龄为57岁。右肾癌21例，左肾癌3例。临床表现主要为腰痛和(或)血尿。双下肢轻度凹陷性水肿3例。均由CT或MRI诊断。对癌栓接近或到达右心房者，行超声心动图及MRI检查，进一步确定癌栓位置并了解有无IVC壁受累。临床分期按Robson标准，Ⅲ期。TNM分期：T3bN0M0。均为IVC癌栓Ⅲ型。24例患者均接受手术治疗。

1.2 手术方法

该组所有病人在回收术野血前，先测ACT生理值，然后全身肝素化3 mg／kg。使ACT在420～500 s左右。将血液回收器、血液微栓过滤器串连，和人工心肺机连接成体外循环装置，并用生理盐水将动脉徽栓过滤器和输出管道预充和排气。首先右侧或右前外侧第6肋间开胸，在膈神经前1 cm切开心包并悬吊，在右房表面缝荷包，插入22～24F的静脉导管作为输血管，固定。排气后，接预充管道。同时建立2～3条回收术野失血的管道（多用体外循环管道的左右心吸引）。心包内预置IVC阻断带。然后切口由第6肋间断肋弓向腹部延长（经腹直肌切口）进腹，探查肿瘤大小与IVC内瘤栓部位后，常规游离患肾，结扎切断肾动静脉和输尿管，将患肾连同肿瘤及肾周脂肪囊一并切除。瘤栓以下的IVC预置一血管阻断带。阻断心包内IVC，癌栓远端IVC可间断阻断以控制出血量。在肾静脉上方纵行切开IVC约3～5 cm，取出腔静脉及肾静脉内的癌栓。此时肝静脉及IVC远端回血由2～3根吸引器回收，经祛泡和过滤后，将回收血泵入右房内，补充回心血量。控制血压在90/60 mmHg。5-0血管缝线连续缝合腔静脉切口。排尽静脉腔内气体后松开阻断带，拆除右心房插管，注入鱼精蛋白(3mg／kg)中和肝素。留置引流管，缝合关闭切口。

2 结果

24例接受手术治疗的患者均完成肾肿瘤切除和静脉腔内癌栓取除，并对周围组织进行清扫，无癌栓脱落情况。癌栓长度为3.0～8.0 cm，中位长度为4.2 cm。6例患者因IVC与癌栓粘连，行心包补片修补。手术时间为2.5～4.5 h，中位时间为3.5 h。体外循环血液回收时间为50～112 min，平均78.4 min；术中最长血流阻断时间为 23 min；术中出血量 200～1 200 mL，平均 540 mL；术中术后输血0～8 U，输血浆0～800 mL，平均233 mL。9例患者血肌酐轻度异常(<200 mmol／L)，4周后恢复正常。6例有血红蛋白尿。8 h后好转。切口感染3例。病人无伤口渗血，无脑神经及其他系统的并发症，无肺栓塞，无急性肾功能衰竭。术后病理检查显示肾透明细胞癌18例。颗粒细胞癌6例，其中淋巴结转移6例。24例接受手术治疗的患者中，3例失访。其余21例术后随访5个月～5年。无瘤生存5年以上9例；生存1～3年9例，其中3例Ⅲ型癌栓患者术后随访已13个月，无明显复发迹象；3例术后2个月发现肺转移，6个月后死亡。

3 讨论

完整切除肾癌伴III型癌栓有助于提高病人的5年生存率。肝内IVC癌栓（III型）处理相对复杂。常规手术需要游离肝脏和第二肝门，阻断对侧肾静脉、癌栓两端腔静脉和第一肝门，在20 min内取出癌栓和完成腔静脉缝合。手术操作复杂，需要游离，控制的血管多，而且有阻断时限，术野出血多，对循环影响大，手术风险很大。目前文献[1]报道多应用低体温体外循环技术，主动脉，股静脉插管，在心脏停搏或不停搏情况下阻断腔静脉将癌栓取出；或深低温停循环行手术取栓。李佳春等[2]认为心肺旁路低体温体外循环术后并发症与死亡率较高。肖序仁等[3]报道，采用IVC一右心房自然转流技术行肿瘤与腔静脉瘤栓切除术，效果满意。但仍然需要游离控制第二肝门血管，且术中出血用cellsaver[4]洗涤后回输，可产生稀释性止血障碍；术中出血多时，可能来不及洗涤回输，影响循环稳定；引流依靠液体静水压，可能引流不畅。

笔者采用右侧第6肋间开胸，既可以建立右房插管，也可以心包内置高位的IVC阻断带。还可以在膈肌的腔静脉裂处沿膈肌脚走行方向做小切口，沿膈肌与腔静脉之间的间隙向下分离，高位切开IVC。该组病例采用的是体外循环血液回收装置，肝素化后，一泵吸引回收术野血，另一泵静脉灌注，可调控回收和灌注的速度，控制血压在正常范围。其优点：①术中阻断IVC后，能有效维持回心血量，避免低血压，以保证心、脑、肺等重要器官的灌流，减少相关的术后并发症；②不需游离阻断第二肝门，肾静脉，手术时间短；③切口出血由吸引器回收，手术视野清楚，保证肝、肾等重要器官的血供，无淤血性损伤；④操作简单，耗材少；⑤省去了低温下心肺转流，深低温停循环技术的复杂操作，避免了其术后可能发生的严重并发症[5]；⑥术中血液丧失少，大大减少输血费用[5]，花费较浅低温体外循环，深低温停循环低。

该组术中未见有凝血异常。机器运转4 h以上出现血红蛋白尿，但24 h后变清。无急性肾功能衰竭。无凝血机制障碍。需要注意以下几个问题：①要有专业体外循环师及心脏外科大夫参与手术操作，有创动脉压监护。②转流的流量和压力要适度，以免管道暴脱、空气灌注入体内。③手术结束要充分止血，在无括动性出血情况下才用鱼精蛋白中和肝素，并使ACT恢复生理值。④要适当补充新鲜血浆或新鲜同种血，以防凝血功能障碍。

综上，体外循环血液回收辅助下根治肾癌合并III型IVC癌栓，手术安全省时，操作简单，花费少，值得推广使用。

[1]KapasiA，Mullen jc， Bentley MJ，et al.Resection of renal cellcarcinomas with inferior vena caval extension using deep hypothermic circulatory arrest[J].Can J Cardiol， 2001，17(11)：1183.

[2]李佳春，王加利，骆荩.体外循环技术在非心脏外科的应用[J].中华泌尿外科杂志，2002，27(4)：323.

[3]肖序仁，高江平，史立新，等.下腔静脉一右心房自然转流技术在下腔静脉瘤栓切除术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(10)：594.

[4]王保国.术中血液回收的临床应用[J].当代医学，2000，6(7):14-18.

[5]徐国勋，王天龙，赵磊.高龄高危患者行下腔静脉癌栓取出术中发生急性肺栓塞的救治1例报告[J].北京医学，2012(8):743-744.

Blood Recovery Technology in Cardiopulmonary Bypass for Renal Cell Carcinoma(RCC)Complicated with Type III Tumor Thrombi of Inferior Vena Cava，Undergoing Nephrectomy and Thrombectomy

LUO HongZHANG WeihuaQIAO ChenhuiZHANG Xin
Department of Cardiocvascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province,450000,China

Objective To discuss the operation methods of treating 24 cases of RCC complicated with type III tumor thrombi of IVC，assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass and the treatment effect.Methods The clinical data of 24 patients with RCC complicated with tumor thrombi of IVC underwent nephrectomy and thrombectomy,assisted with blood recovery technology in cardiopulmonary bypass,were retrospectively analyzed.Results All the operations were successful.No pulmonary embolism or acute renal failure.The blood loss in operation was 200～1 200 mL ，average 540 mL；blood-transfusion in and after operation:RCC 0～8 U，average 4 U;FFP 0～800 mL，average 233 mL.21 patients were followed up for 5～60 months after surgery.Of whom,9 patients survived longer than 5 years,12 patients survived for 1 to 3 years.3 patients lost to follow-up.Conclusion Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass for RCC complicated with type III tumor thrombi is safe and feasible,and it can reduce the intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion.

Blood recovery technology in cardiopulmonary bypass;Renal cell carcinoma； Type III；IVC tumor thrombus

R737.11

A

1674-0742（2013）10（c）－0032-02

罗鸿（1978-），男，河南郑州人，外科学硕士，主治医师，讲师。研究方向：心血管外科基础与临床，心脏外科胸腔镜手术治疗。

2013-08-17）