AO分型结合TLICS评分在青壮年胸腰椎骨折中的临床应用

袁晓峰 段 洪 闵 捷 周兆文

昆明市第一人民医院，云南昆明 650011

随着现代交通工具的迅速发展，交通事故引发的脊柱骨折占据脊柱损伤的绝大部分，尤其以胸腰椎骨折常见。临床治疗胸腰椎脊柱骨折方法方式多样，内固定选择范围广泛，为了更好的选择运用内固定固定方式，更好的选择手术方法，更加标准、客观、准确的评估手术适应症，该科自2009年至今运用脊柱AO分型[1]结合胸腰椎TLICS评分[2]，对107例青壮年胸腰椎骨折进行术前分型及评分测定，研究发现其对胸腰椎骨折术前综合评估、手术适应症、手术入路及内固定物的选择具有指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年3月—2012年1月，该科收治青壮年胸腰椎骨折（T7～L4）107例。其中男79例，女28例；年龄18～45岁，平均31岁。涉及椎体T72例，T91例，T105例，T1113例，T1237例，L141例，L24例，L33例，L41例。受伤机制：交通事故伤57例，高处坠落伤39例，重物压伤11例。其中脊髓不完全损伤62例，脊髓完全损伤19例，无脊髓损伤26例。伴四肢多发性骨折52例，胸腹部脏器损伤9例。根据美国脊髓损伤学会ASIA 分级标准，ASIA A级19例，B级11例，C级31例，D级20例，E级26例。

表1 脊柱损伤AO分型

1.2 方法

1.2.1 脊柱骨折AO分型 胸腰椎骨折AO分类分为3类：A类椎体压缩类损伤；B类牵张性双柱骨折；C类为旋转型双柱损伤，且各分为3组（见表1）。

1.2.2 TLICS评分 TLICS评分系统包括3个方面：骨折的形态，后纵韧带复合体（PLC）的完整性以及神经损伤的状态。根据其赋予的分值相加，最后得出总分，其可作为治疗方法的选择的依据，见表2。

表2 TLICS评分标准

1.2.3 治疗方式 术前拍摄标准脊柱正侧位X线片，行CT及MRI检查，对107例胸腰椎骨折进行AO分型；X线正侧位片观察脊柱序列及椎体损伤程度及位移；CT 观察伤椎椎管占位程度及后方骨性结构损伤情况；MRI评估椎体骨性结构及韧带结构损伤程度；TLICS 总评分决定是否需要手术治疗。TLICS 总评分≤3 分选择保守治疗，4 分结合患者具体情况采取保守或手术治疗，总分≥5 分选择手术治疗。合并四肢多发骨折者先行肢体固定手术，同期行脊柱手术；合并脏器损伤者，请相关外科会诊后先行处理内脏损伤，二期行脊柱固定手术。

1.2.4 根据AO分型结合TLICS 总评分决定选择手术方案 AO分型在A1型骨折通常TLICS评分在3分以下，选择保守治疗；A2型骨折无神经损伤者TLICS评分在3分以下选择保守治疗，对合并有神经损伤者TLICS评分4分以上者选择后路手术；A3型骨折无神经损伤的患者TLICS评分2 分选择保守治疗，合并单纯神经根损伤的患者TLICS评分在4 分选择后路手术，合并脊髓、圆锥损伤或马尾神经损伤TLICS评分5 分选择前路手术；B1型及B2型骨折TLICS评分多在4分以上，选择后路手术；B3型骨折TLICS评分5分以上选择前路或后路手术；C型骨折TLICS评分多在8分以上选择后路手术或前后路联合手术

2 结果

2.1 治疗情况

随访4个月～2年，平均9个月。AO分型A1型TLICS评分≤3分者16例，全部采用保守治疗；A2型无神经损伤患者TLICS评分≤3分者8例，选择保守治疗；A2型合并有神经功能损伤TLICS评分4分者12例，其中保守治疗3例，采用后路手术治疗9例；A3型骨折无神经损伤TLICS评分2分者2例，采用保守治疗；A3型骨折合并神经根损伤5例，采用后路手术；A3型骨折合并脊髓、圆锥或马尾神经损伤TLICS评分≥5分者16例，采用前路手术；B1～2型骨折TLICS评分≥5分者28例均选择后路手术；B3型骨折TLICS评分≧5分者9例，采用前路手术4例，后路手术5例；C型骨折TLICS评分≥5分者11例，前后联合手术2例，后路手术9例（后路钉棒固定+椎板减压神经探查+经椎弓根椎体次全切+钛网植骨融合术）。

2.2 并发症发生

1例患者（B1型骨折，TLICS评分12 分）椎体骨折不愈合，椎体高度丢失出现后突畸形，出现后路钉棒断裂，沟通患者行翻修手术未果，余患者伤椎均骨性愈合，均未出现内固定物松动断裂。2例患者术后早期出现伤口感染，经伤口清创、换药，经细菌培养，使用敏感抗生素后，术口愈合，未出现椎管内感染等严重并发症；3例患者术后早期出现脑脊液漏，经卧床，局部加压包扎对症处理后治愈。

2.3 神经功能恢复情况

19例完全性脊髓损伤患者，5例ASIA A级恢复至ASIA B级，鞍区恢复感觉，10例患者鞍区感觉部分恢复，4例患者脊髓功能无明显改善；不完全脊髓损伤患者神经功能都得以不同程度改善，其中5例ASIA B级恢复至C级，20例ASIA C级患者恢复至D级，20例D级患者中有17例恢复至E级。

3 讨论

目前国内外文献关于胸腰椎骨折的分型分类报道较多，常用的为Denis 分类[3]、AO分型及TLICS评分分类。其中Denis 分类已经广泛应用于临床，其提出了三柱理论，其对临床脊柱稳定性的认识做出了巨大的贡献，但Denis 分类其内容过于简单，不能涵盖所有骨折类型，对临床治疗指导意义较差。

Magerl 在Holdsworth 的双柱理论上设计出胸腰椎骨折的AO分类，其将脊柱骨折分为A、B、C 三大类，通过AO分型能够客观地描述骨折的形态，能够清晰的认识骨折损伤机制，从A类损伤到C类，脊柱损伤的程度愈来愈重，其不稳定程度递增，神经损伤几率增加，从而为脊柱骨折的临床治疗带来指导意义。根据AO分型认为，无移位且稳定的脊柱损伤应该使用适当的坚固支具治疗，有明显两柱破坏的不稳定损伤需要行手术治疗。但AO分型中亚型分类较为繁琐，且临床许多学者认为其可信度一般，临床应用较为困难[4-5]。

国内外临床研究发现TLICS评分在评估胸腰椎损伤程度及指导治疗上的可信度较高[6]，并且其优于AO分型和Denis 分类[7]，同时其在临床使用中具有可重复性[8]。在TLICS评分系统，其强调脊柱稳定因素中后方韧带复合体（PLC）的重要性，其根据临床体检、术前X线片、CT及MRI检查可判断后方韧带复合体损伤。其具体提出量化标准以4分为界限，指导临床保守治疗及手术治疗方案的选择。同时TLICS评分系统对手术方案的选择有一定临床指导意义，当PLC 损伤时，我们多选择后入路手术，可以起到稳定脊柱，并同时可以做到椎板加压及椎体撑开复位的作用。

虽然TLICS评分系统是一种客观的指标，能够很好的指导胸腰椎骨折的临床治疗，但是其只能对临床治疗起辅助指导作用。对于高龄骨质疏松患者椎体压缩骨折，使用TLICS评分将使其分值减小，不能指导临床治疗，我们认为老年患者骨质疏松性脊柱骨折是一种病理性骨折不能使用TLICS评分系统进行评分归类，同时，对于强脊炎患者及其他骨病患者脊柱骨折时也不适用。

对比几种胸腰椎骨折临床分型，笔者临床工作中将AO分型与TLICS评分相结合。使用AO分型中的分组，简单明确且清晰的认识胸腰椎骨折的形态，避免使用其亚型带来的繁琐临床工作，使用TLICS评分系统客观准确的评估手术指证，结合AO分型及TLICS评分选择合理的手术入路。临床上，笔者针对每一型骨折，认识其损伤的机制及骨折的形态，评估脊柱骨折的稳定性、PLC 结构的完整性及神经功能的损伤情况，选择合理的手术入路，取得了较好的临床的疗效。综上所述，AO分型结合TLICS评分系统对青壮年胸腰椎骨折手术指证及手术入路选择具有较好的指导意义。

[1]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3:184.

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[3]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[4]Wood KB,Khanna G,Vaccaro AR,et al.Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(7)：1423-1429.

[5]Bono CM,Vaccaro AR,Hurlbert RJ,et al.Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):567-572.

[6]Vaccaro AR,Baron EM,Sanfilippo J,et al.Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries:The Thoracolumbar Injury Severity Score[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(11 Suppl):S62-S69.

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[8]Patel AA,Vaccaro AR,Albert TJ,et al.The adoption of a new classification system:time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(3):E105-E110.