吕宏生教授治疗特发性水肿经验

李瑞娟，吕 昆

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

吕宏生教授为全国中医肾病专业委员会委员、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医吕承全教授学术继承人。他从事治疗肾脏疾病临床工作40 a，运用中药治疗膜性肾病、慢性肾炎、特发性水肿、痛风病、急慢性间质性肾炎等积累了丰富的经验。特发性水肿为内科疑难杂症之一，是一种不明原因的水盐代谢紊乱综合征，好发于20～50岁育龄妇女。其特点为:晨起颜面及上肢瘀胀而肿，傍晚颜面上肢肿势减轻，下肢瘀肿加重，同时伴见胸闷气短，急躁，心烦易怒，烘热汗出，精神抑郁，善太息等症状。随着社会及工作生活节奏的加快，本病发病率呈上升趋势。患者多因肢体、面目浮肿而就诊于肾病专科，有些医家采用渗湿利尿消肿之法治疗，虽可一时取效，但消而复肿，治疗效果多不理想。笔者有幸随吕教授学习，获益颇深。现将吕师治疗特发性水肿经验论述如下。

1 特发性水肿的病因病机

特发性水肿属中医学“肤胀”“水肿”“肿胀”范畴。《灵枢·水胀》曰:“肤胀者，寒气客于皮肤之间，鼓鼓然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹。而不起，腹色不变，此其候也。”《中藏经·论水肿脉证生死候》曰:“水者，肾之制也。肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮。又三焦壅，荣卫闭络，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”《诸病源候论·水肿》云:“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝。”《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《血证论》曰:“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也。”《本草崇原》曰:“肝主疏泄，故利小便。”《妇人良方·经脉总论》曰:“若遇经行，最宜谨慎，否则与产后证向类。若被惊怒劳役，则气血逆乱，……若逆于头面肢体之间，则肿痛不已。”《医部全录·产后门》曰:“产后败血，乘虚停滞，循经流入四肢，浸淫日深，却还不得，腐败为水，故令面黄，四肢浮肿。”《仁斋直指方》曰:“七情郁结，气道壅塞，上不得降，下不得升，身体肿大，四肢瘦削，是为气胀。”吕师认为:特发性水肿的发生是由于冲任损伤，或天癸亏竭，肾气不足，脾失健运，加之肝气郁结，气滞血瘀(气滞作胀，血瘀则肿)，最终导致瘀水互结、阴阳失衡而发病。该病病位在肝、脾、肾，以脾肾亏虚，冲任虚损，气血不足为本;以肝气郁结，气滞血瘀为标，属虚实夹杂证。

2 治疗经验

吕师经过长期临床观察，认为本病病机多由先天禀赋不足、七情内伤、生育过多、人工流产、子宫卵巢手术等导致冲任虚损;或天癸耗竭，肾气不足，加之情志抑郁不舒，气滞血瘀所致。女子以血为本，经水为血所化，而血与肝、肾、冲、任、督、带等脉密切相关。肝藏血，主疏泄，调畅精神情志，喜调达而恶抑郁。肾主藏精，主水，司开合，化精生血，为先天之本。肝肾相生，则精血充盈，汇于冲任，主宰着机体生长、发育及生殖功能。若产育过多损伤冲任，或天癸已竭，致肾精亏耗，肾气虚衰，则血脉凝泣不通;若情志抑郁，肝失疏泄，则气血瘀滞，血水相博，发为水肿。肝肾同病，则气血运行不畅，气滞作胀，血瘀作肿;肾气不固，开合失司，水泛肌肤，导致特发性水肿的发生。治疗应调理肝、肾和气血，以开郁消胀、化瘀消肿、补益肾气为治法，在临床上用自拟开郁消胀汤为基本方加减治疗，多年来一直屡试不爽。开郁消胀汤药物组成:郁金10 g，丹参30 g，三棱10 g，莪术 10 g，炒麦芽30 g，淡竹叶30 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g。加减:胁肋胀痛、心烦易怒、腹胀嗳气者，加柴胡、枳壳、青皮疏肝理气;脾肾阳虚者，加制附子、干姜、肉桂温阳利尿;气郁者，加川楝子、香橼、佛手理气解郁;纳差食积者，加鸡内金、山楂、神曲消食化积;胃中灼热、泛酸者，加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;脾虚泄泻者，加薏苡仁、茯苓、山药、炒白术健脾止泻;夜寐不安、神疲健忘者，加炒枣仁、夜交藤、合欢皮以安神;月经不调瘀血甚者，加桃仁、红花、香附化瘀通经;心悸气短、乏力者，加党参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴;头晕、口苦、目眩者，加龙胆草、夏枯草、白芍、川芎清利肝胆湿热、活血行气;水肿甚者，加泽兰、泽泻、车前草利水消肿;大便干结者，加生大黄逐瘀清热、泻下解毒;面部烘热、烦躁者，加龙骨、牡蛎、知母、黄柏清热除烦、镇惊安神;白带多者，加白扁豆、山药、白术健脾化湿止带。

3 病案举例

患者，女，36岁，2012年9月28日初诊。主诉:反复面部及四肢瘀肿2 a。现病史:患者近2年来因家务事生气出现情志不舒，反复出现面部及四肢瘀肿不适，晨起面部肿胀，上肢瘀肿，握拳无力;傍晚则下肢肿胀为主，伴见心情急躁，抑郁不舒，胸胁胀满，心烦易怒，胸闷气短，善太息，有时烦闷欲哭，每至月经前期或生气后瘀胀症状加重。曾服双氢克尿噻等利尿剂后症状有所减轻，但复又出现。曾查尿常规、血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能5项、心电图等均无异常，舌质淡暗有瘀象，边有齿痕，苔薄白，脉沉细略弦。患者2 a前曾做人工流产2次。西医诊断:特发性水肿。中医诊断:水肿，证属肾虚肝郁。治宜补肾疏肝，开郁消胀。处方:郁金15 g，丹参30 g，三棱 10 g，莪术10 g，炒麦芽30 g，淡竹叶30 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，泽兰15 g，车前草30 g，枳壳12 g，柴胡12 g。7剂，水煎服。嘱调畅精神情志，忌生气劳累。二诊:患者自觉面部及四肢瘀胀感、心烦、胁胀及胸闷气短症状有所减轻，正值月经来潮，量少色暗，有血块，上方加当归12 g、香附15 g、白芍10 g，5剂。三诊:患者经行已止，自觉面手瘀胀感明显减轻，下肢困重沉胀感亦有好转，胸闷气短、心烦易怒症状较前减轻。上方加减继服3个月，瘀胀诸症基本消失，月经血块明显减少。嘱继续调畅精神情志，避免复发。随访半年，无复发。

4 讨论

特发性水肿多见于中青年妇女，偶见于老年女性。吕师认为:本病的发生多责之于肝、脾、肾3脏功能失调，以脾肾亏虚，冲任虚损，气血不足为本;以肝气郁结，气滞血瘀为标。盖女子以血为本，生育过多，反复流产，易导致冲任虚损，肾气不足，肾虚不固，开合失司，水泛肌肤，此为本病的基本病机。又因此年龄段女性，承受工作、生活、家庭等诸多压力，最易导致心情抑郁，使肝郁气滞血瘀。肝为将军之官，主疏泄及藏血，主一身之气运行。若肝用稳健，疏泄得当，则气机调达，水液随之升降;若肝失调达，气机不畅，则三焦失于通利，水液停聚，发为浮肿。脾属土，喜燥恶湿，主运化，脾失健运，水湿不得下行，留于肌肤而水肿。肝郁气滞则作胀，血瘀水停则为肿。水、气、血3者客于皮肤之间，气滞血瘀，血不利则为水，乃为本病之标，故治疗应调理肝、肾、脾及气血，扶正祛邪。开郁消胀汤方中郁金为血中之气药，理气活瘀，既破有形之瘀滞，又散无形之气郁，被称为“郁中之金”，为方中主药;三棱、莪术破血祛瘀，消积止痛，理气活血，化瘀消肿，被张锡纯称作“化瘀血之要药，性非猛烈而建功甚速”;丹参清心解郁，活血化瘀，养血安神;炒麦芽既可消食化滞，又善疏肝气，善治气滞所致胸胁胀满、善太息等症;淡竹叶清热除烦;茯苓健脾利水消肿;淫羊藿、巴戟天既补肾壮阳，补益命门之火，温煦五脏，又可防攻伐太过，损伤正气;泽兰活瘀利水，逐瘀通经;车前草利水消肿;柴胡、枳壳疏肝理气。诸药合用，攻补兼施，共奏开郁消胀、化瘀消肿、补益肾气之效。但应注意本病临床易反复发作，应嘱患者注意调畅情志，注意饮食起居，整体调护，从而巩固疗效。