临床药师参与1例癌痛患者治疗的实践与分析

虞贝贝 熊迎春 黄莉

癌痛是常见肿瘤相关症状之一，据统计，约三分之一的接受癌痛治疗的患者出现疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛，极大影响患者的整体生活质量。本文就我院临床药师参与治疗的1例癌痛患者镇痛治疗情况进行分析，对其用药情况分析如下。

1 病例资料

患者，男，47岁，右肺鳞癌3月余，左臀痛1月余，加重1 d。缘于3月前，患者因头昏、头痛伴左视野缺损在我院诊断为右肺鳞癌并脑、肝、及两肺转移。确诊后予以全脑放疗40 gy/20f及脱水降颅压处理，于1月14日和3月9日分别艾素单药100 mg和艾素100 mgd1+顺铂30 mgd1-3化疗及骶尾骨放疗30 gy/10f。上述治疗过程中，患者病情平稳，好转出院。为了进一步治疗，患者再来我院就诊，门诊拟“肺癌”收住我科，入院时，患者左视野缺损，1个多月前，患者出现左臀痛。目前患者咳嗽、无咳痰。气急促，活动后更甚。精神、食欲欠佳。大小便可。头颅CT提示:左枕部占位性病变，性质待查。我院病理诊断:右肺鳞型细胞癌。查体:体温36.2℃，脉搏 76次/min，呼吸 19次/min，血压 115/70 mm Hg。入院诊断:右肺鳞癌两肺、脑、肝、骨转移。

在入院开始口服吗啡缓释片30 mg口服q12 h，于入院1月后，当天上午11时，患者出现爆发痛，疼痛难耐，寻求医生给予止痛治疗，医生给予吗啡注射液5 mg皮下注射 st，当时疼痛仍不能缓解，再次给予5 mg皮下注射，疼痛稍缓解。于下午2时出现爆发痛，患者疼痛难耐，医生给予吗啡针剂10 mg皮下注射 st，患者疼痛缓解，患者于晚上1时出现爆发痛，医生给予吗啡10 mg皮下注射 st，患者疼痛缓解，凌晨6时出现爆发痛，再次给予吗啡10 mg皮下注射 st。

2 用药分析

2.1 临床药师参与癌痛用药过程

2.1.1 药师对患者的疼痛程度评估结果。对于这名患者，临床药师重新对患者的癌痛进行了全面的评估。评估结果为患者的病因为右肺鳞癌两肺、脑、肝、骨转移。疼痛部位为胸痛、右大腿及腰背部疼痛。性质为持续胀痛及压痛，活动后加重。程度为使用数字分级法评估后为8～9分，为重度疼痛。

2.1.2 该患者如何选择药物治疗，针对患者的疼痛药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，患者为重度疼痛患者药物应选用为强阿片类药物，并可合用其他药物，但非甾类抗炎药物不宜长期应用。

2.1.3 患者既往药物治疗及此次爆发痛的治疗原则及方法。患者既往口服硫酸吗啡30 mg口服q12 h有效，此次入院1月后服硫酸吗啡30 mg口服q12 h，当天上午11时，患者疼痛难耐，寻求医生治疗。对于爆发痛的补救给药以强阿片类为主，单次补救剂量按照每日有效缓释剂量的1/10～1/6计算，如果效果不好，应尽快再给予单次补救量的50% ～100%进行弥补，直到控制为止。患者日剂量为60 mg硫酸吗啡缓释片，给予1/6为10 mg。根据剂量换算，那么我们此次给予的解救量为4 mg，吗啡注射液，医生给予吗啡注射液5 mg皮下注射st，当时疼痛仍不能缓解，再次给予5 mg皮下注射，疼痛稍缓解。于下午2时出现又爆发痛，患者疼痛难耐，医生给予吗啡针剂10 mg皮下注射 st，患者疼痛缓解，患者于晚上1时，凌晨6时均出现爆发痛，且疼痛呈持续性。医生两次给予吗啡10 mg皮下注射st，患者疼痛缓解。

2.1.4 临床药师参与患者爆发痛的处理。临床药师认为患者的“爆发痛”是由于基础阿片类药物用量不足造成的。根据癌症疼痛诊疗规范(2011年版)，每日短效类阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24 h解救用药换算成长效阿片类药按时给药。吗啡注射液与硫酸吗啡缓释片为1:3的等效剂量，那么此时患者4次爆发痛给予的总吗啡注射液为40 mg，与120 mg的吗啡片为等效剂量，患者此前的给药量为30 mg口服q12 h，药师建议此时患者的给药量应为60 mg口服 q12 h。

2.2 临床药师参与癌痛治疗后的结果。医生将医嘱改为硫酸吗啡缓释片60 mg口服q12 h。进行疼痛评估仍有中度疼痛，再次加量至90 mg口服 q12 h。疼痛评分为轻度疼痛(1～3分)，且患者此次在院期间，偶有爆发痛出现。

随着恶性肿瘤发患者数和死亡人数的逐年增加，如何保障肿瘤患者的生活质量逐渐受到社会和医学界的重视.而癌痛由于其高发性和难治性，成为了影响肿瘤患者生活质量的重要因素。本病例中，临床药师参与镇痛药物的剂量调整，提出合理建议，对患者进行用药教育，从而做到为癌痛患者提供个体化治疗。