从虚、瘀、毒探析心力衰竭的中医干预策略*

2013-01-22窦荣海温鑫洋

中医研究 2013年6期

窦荣海，金华，温鑫洋

(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)

心力衰竭是在各种致病因素作用下心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征，是各种心脏病的严重阶段。其发病率高，5 a存活率与恶性肿瘤相仿。中医学文献中没有与之相对应的病名，根据其临床表现归属于“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”等疾病范畴。中医学认为心力衰竭的病机多属本虚标实，病位在心，涉及肺、脾、肝、肾功能失调，与气、血、水关系密切，发生主要与感受外邪、情志内伤、病后虚损等因素有关［1］。笔者参阅文献，结合临床观察，试从虚、瘀、毒角度阐述心力衰竭的病机，探析心力衰竭的中医学干预策略。

1 心力衰竭之虚、瘀、毒病机

1.1 虚

《诸病源候论》云:“心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”可见包括“劳伤”在内的诸多因素造成心不能正常主血脉、不能正常统领诸脏，都有可能发生心气虚。实际上“心气虚”是心血管疾病最基本特征，是心力衰竭发生的基础。心气虚的原因主要有病理性与生理性两个方面。《素问·上古天真论》云:“女子七岁，……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”“丈夫八岁，……;五八，肾气衰，发堕齿槁。”可见随着年龄的增长脏腑之气出现逐渐虚损的过程，此为生理性虚损;病理性虚损的出现，首先责之于脏腑之气自虚或患者先天禀赋不足，在此基础之上感受邪毒从而致使脏腑之气愈虚;再者，脏腑反复受邪，久之积重难返，从而致使脏腑之气更虚。患者感邪后可出现咳嗽、气短、呼吸困难等肺系症状，日久肺不能朝百脉，“助心行血”，导致心气虚损则出现心慌、心悸等症状。

有研究［2］从阴阳互根、伤阴损阳理论出发，认为心气阴虚是心力衰竭的主要成因之一。心、脾为母子关系，故心气虚致使脾气虚损，而脾胃为气血生化之源，气血、营阴生化乏源，心阴失于濡养则出现气阴两虚之候;“心”五行属火，心通过“心阳”发挥其温煦、推动功能，气损及阳则出现身寒肢冷等阳虚症状;同样阴损及阳，气阴两虚之候日久也可出现心阳虚损。可见心力衰竭病机之“虚”往往呈现从心气虚向“气阴两虚”“心阳虚衰”转化的趋势。

1.2 瘀

《灵枢·经脉篇》云:“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者……”可见心气乏力是造成瘀血的根本原因。心力衰竭起于心气虚，气为血之帅，血为气之母，心气乏力易导致血瘀之候，出现面色晦暗、唇甲青紫、颈部青筋暴露等症状。有观点［3］认为气虚血瘀贯穿心力衰竭病程始终。随着病程进展可以出现“多脏虚损致瘀”“久病致瘀”，并可以与“痰湿”“邪毒”交结为患。

《灵枢·邪客》中有阐述宗气“以贯心脉而行呼吸”。肺主气、心主血，肺脏反复感邪或久病虚损，必然导致宗气的虚损，从而致使心气乏力推动无力，血行不畅则化为瘀血;又因为肺为水之上源，水液停滞化为水湿、痰饮，并可与瘀血互阻为患。脾气虚，子盗母气，同样影响心气;脾气失常发为水湿、痰饮，心气乏力化生瘀血，水湿、痰饮、瘀血互结为患，致使脏腑之气愈虚而内生“毒邪”，使病情复杂多变。心肾为水火之脏，久病肾虚，水火失济也可化生瘀血、水湿、痰饮，可见气虚血瘀贯穿心力衰竭的全过程;而且，还应看到气、血、水3者在心力衰竭病机发生中不是孤立不变的，而是相互关联和相互转化的［4］。正如《金匮要略·水气病脉证并治篇》云:“血不行则为水。”《血证论》云:“水化于气，亦能病气。”“水病则累血，血病则累气。”

1.3 毒

“毒”本意指毒草，《说文解字》载:“毒，厚也，害人之草，往往而生，从中从毒。”中医论“毒”首见于《内经》，如“毒药攻邪”“大毒治病”。近年来，随着对毒邪理论的认识深入，“毒”致病学说备受关注。但目前对“毒”的定义比较混乱，有作者认为“毒”具有病因病机双重属性［5］，具有广义与狭义之分。狭义的“毒”指一类特殊的致病因素，如糖毒、脂毒等;广义的“毒”强调在病因的作用下，疾病发生和发展的骤然变化，出现功能破坏和形质受损。此外，“毒”有暴戾性、秽浊性、从化性、正损性、损络性、多发性、兼夹性、酷烈性等特征［6］。有人［7］研究《诸病源候论》中有关“毒”的论述后指出“毒”的病机可总结归纳为:正气不足是“毒”发病的内在根源，毒邪侵袭导致气血阴阳失调是脏腑病变的根本原因，也是脏腑病变的前提条件，并将“毒”所致病证出现的常见症状聚类成4类［8］。心力衰竭可由心系或它病发展而来，是各种疾病的重要转归;但不同疾病病因不同，导致心力衰竭阶段“毒邪”性质也不同，如原发性高血压病多见“火毒”［9］，冠心病多见“热毒”和瘀血，病毒性心肌炎多为“温毒”等。笔者认为“毒邪”在心力衰竭的不同时期都可以出现。前期以“外毒”多见，后期多为“内毒”。邪之所凑其气必虚，本虚之人(年老体弱、先天禀赋不足、久病虚损)易感邪毒，每因外感、劳累、激动等因素引起脏腑气血阴阳失调，从而发为心力衰竭或诱发使其加重，此为外毒为患;心力衰竭患者瘀血、痰饮、水湿等停留于体内，日久不去胶结为患，致使脏腑气血阴阳失调，变化为瘀毒、痰毒、水毒等，从而使疾病的发生、发展出现骤然变化，出现功能破坏和形质受损，此为“内生之毒”。可见“毒”在心力衰竭的过程中起到诱发与促其加重、转化的作用。

2 心力衰竭防控策略

心力衰竭为各种心血管疾病的后期阶段，死亡率高，治疗难度大。观其发生、发展过程，各种诱发因素在其中起到至关重要的作用。做好心力衰竭患者防控，可以围绕虚、瘀、毒展开，以期改善患者生活质量，延长寿命。

2.1 扶助正气是根本

《灵枢·百病始生篇》云:“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”说明扶助正气、避免诱因(如感染)为心力衰竭预防与控制的内在因素。《难经·第十四难》云:“损其心者，调其营卫。”营卫之所以循经脉而至全身，发挥其防卫与濡养之功，主要靠心气的推动作用，推动无力则防卫与濡养功能减弱。反之营卫不调或亏损必然导致气血瘀滞，并易于感邪，而加速心衰的发展。同时心力衰竭之“虚”又往往呈现从气虚向阳虚转化之趋势。因此对于心衰患者要注重扶助正气、防止感邪，阻断其“虚”的加重与转化是基本目标，治疗上可采取益气、养阴、温阳、补血等法。如邓铁涛先生治疗心衰，强调阴阳分治，以温补阳气为上，代表方为暖心方(红参、熟附子、意苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等［10］;郭士魁先生则擅长运用益气温阳之法［11］，均有重要的临床指导意义。

2.2 消除诱因是前提

诱发心力衰竭的常见诱因主要有感染、过度劳累、情绪激动、治疗不当、心律失常、血容量增加、有心脏病史病情加重几个方面。心力衰竭患者过度劳累耗伤气血，致使瘀血、水饮变生瘀毒、水毒;情绪激动导致全身气机紊乱，引起血液和水液运行异常;心律失常日久，耗伤心血，阴损及阳，致心气、心阳推动、温煦异常。可见心力衰竭的多种诱因都可导致虚、瘀、毒出现或加重，使机体的平衡再次被打破。因此消除诱因阻止疾病的发生、发展是治疗的前提。英国国家临床指南优化研究所(NICE)，发布慢性心力衰竭临床诊治指南更新版，将流感疫苗作为一项建议内容［12］，这与中医学观点基本相符。对心力衰竭“诱因”的预防，也可以说是“治未病”方式之一。

2.3 饮食调理是常法

《素问·生气通天论》云:“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”《素问·五脏生成篇》云:“多食咸，则脉凝泣而变色。”可见盐摄入过多伤肾、抑制心气，从而导致瘀血的产生或加重;同样，饮食过饱、高脂饮食、吸烟、饮酒等不良生活习惯也可导致血运异常，造成虚、瘀、毒病理因素的加重。故心衰患者需长期注重饮食调理，改善不良生活习惯。《素问·上古天真论》指出要:“食饮有节，起居有常，不妄作劳。”因此患者应顺应自然气候环境的变化，在不同的季节做到生活规律、饮食有节、戒烟、戒酒、适当运动等，从而避免疾病的加重与转化。

2.4 活血祛瘀贯始终

前已述及，心气虚为心力衰竭发生之关键，但由于心主血脉，从气虚到阳虚之演变过程每一阶段都可以产生或加速血瘀，因此气虚血瘀贯穿心力衰竭发生发展的每一个阶段，故在治疗中活血化瘀必定贯穿始终。陈可冀先生强调气血失调是人体疾病产生的重要病理基础［11］，在心衰治疗中注重气血辨证，善用活血化瘀法。颜德馨先生认为［13］心衰的病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”“瘀血乃一身之大敌”的观点，制订了温运阳气方(熟附子、炙麻黄、细辛、生蒲黄、丹参等)、行气活血方(桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、降香、黄芪等)，临床疗效显著。

2.5 除毒防变是关键

毒邪为心衰诱发与加重的关键因素。“心”五行属火，与外感“六淫”邪气相合易发为“火毒”损伤气血，出现功能和形质破坏。近年来，随着对毒邪致病认识加深，清热药在心衰治疗中的应用受到重视。有统计［14］提示，心衰治疗药物使用频率前4位分别为补虚药、活血化瘀药、利水渗湿药、清热药，这与其虚、瘀、毒之病机特征相符。此外对于其他常见之毒邪如“糖毒”“脂毒”“水毒”也应当积极加以控制，因此我们说“除毒防变”是心衰治疗与控制之关键。除毒目的在于防止疾病性质发生变化，使其向有利方向发展，并为治疗争取时间。