泄泻之五脏论治

王皓宇，马育轩，殷越，李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

泄泻，盖指排便次数增多，粪质稀薄，甚则泻出如水样的病证。泄泻为病之脏，以脾为主为多。如《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本，无不由脾胃”。但亦可见其它脏腑致泄者，故而张景岳又曰“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，并提出了“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安五脏”的临证思路，其对泄泻之临证辨治多有裨益。

1 泄泻从脾论治

脾者，后天之本，人身气血生化之源，主“运化水谷”、“运化水湿”。正如《素问·经脉别论》所示:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”而泄泻之为病，因湿邪所致者居多，湿困脾土，脾失健运，肠道功能失司，泄泻作矣，既所谓“脾虚湿困”之证［1］。如《医宗必读》中李中梓所论:“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄……若土虚不能制湿，则风寒与热皆得干之而为病”。治宜选用芳香化湿、理气宽中、健脾和胃、消食导滞之品，总以“运脾祛湿”为原则。此类证候多以参苓白术散化裁治之。

参术白术散出自《太平惠民和剂局方》。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;伍山药、莲子助君药健脾益气，兼能止泻;并用扁豆、薏苡仁助术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药;更用砂仁醒脾和胃，促中州运化，通上下气机，是为佐药;桔梗宣肺利气，通调水道，又能如舟楫载药上行，培土生金;炙甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。

若属食滞肠胃而致泄泻之证，则宜选用保和丸之类方剂，以消食导滞，而止泻。另则，如《血证论》所云:“脾阳不足，水谷不化，脾阴不足，水谷仍不化也。”可见运化水谷精微与运化水湿，是由脾阴、脾阳共同完成的，二者病变均可出现大便失调的泄泻，临证论治亦当辨证审因，以滋阴、温阳等为法。如脾阴不足，可用救燥止泻汤(西洋参、天花粉、麦门冬、乌梅、白芍、六一散、泽泻、猪苓、茯苓)以滋阴止泻;若脾阳虚衰，腹中冷痛，可用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒。

2 泄泻从肝论治

肝脾之关系十分密切，肝木主疏泄，喜条达;脾土主运化，其气主升，得肝木条达、疏泄之性，脾气才不致呆滞，而使饮食、水湿得以运化。因此《临证指南医案》称:“木能疏土而脾滞以行”。与之相对，肝木赖脾土之濡养，才能保持其条达之性。故《名医方论》云:“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”由此可见，木土相克，相辅相成。如肝脾之协调被打破，便易出现泄泻之证。一则由情志失常，郁怒伤肝，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运而致泄泻。如《类经·卷十三》所云:“土强则侮土，故善泄也。”二则饮食劳倦，损伤脾土，脾运不健，土反侮木，肝失条达、疏泄而引起泄泻。如《王旭高医案·卷之三》所述:“夫肝胆属木而喜升达，寄根于土。今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气，布化运转失职，肝胆无湿润升达之机，郁久而肆其横逆，侮其所胜脾胃受克。”

此类证候以肝旺脾虚者为多，其以抑肝扶脾为法，吴鹤皋云:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”多取痛泻要方化裁治之。

痛泻要方出自《丹溪心法》。方中白术苦甘而温，补脾燥湿健运，实土以御木乘为君;白芍酸寒益阴养血，滋脾柔肝，和里缓急而止腹痛为臣;陈皮辛苦而温，理气醒脾以调中为佐;防风辛以散肝，香以舒脾而胜湿为佐使。四药相配，泻肝补脾，使肝脾和调，运健湿除，自然痛泻俱止。

3 泄泻从肾论治

泄泻之为病，与肾亦关系密切［2］。肾者寓元阴元阳，乃五脏阴阳之本，脾之运化水谷精微，全赖肾之阳气温煦。又肾藏五脏六腑之精，亦靠脾所运化水谷精微的滋养、化生。生理上，二者属先天与后天，互相资助，互相促进的关系;病理上，二者同样互相影响，互为因果。一则肾阳不足，火不暖土，脾失温煦，则可致脾虚泄泻;二则脾阳困乏，累及肾阳，命火衰微，可致脾肾阳虚而见下利清谷之洞泄、滑泄、五更泄等证候。正如张景岳所云:“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”

此类证候治宜温阳补肾为主，不可拘泥于调整脾胃一法。此乃景岳所谓:“此证本与中焦无涉，非分利所能及也，阳气旺则泄泻止”。方以四神丸化裁。

四神丸由《普济本事方》二神丸和五味子散二方组合而成。方中补骨脂辛苦大温，能补相火以通君火，使火旺乃能生土，《本草纲目》云其:“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”，奏温肾暖脾之功而为君;吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温脾暖胃，涩肠止泻为臣，二者相配，脾肾兼治，使命门火旺则脾阳得以健运，温阳涩肠之力相得益彰，五味子酸敛固涩，合生姜温胃散寒，大枣补脾养胃，共为佐使。全方共奏温肾暖脾，涩肠止泻之功。

另外，尚有因肾气虚，固摄无权而致泄泻者。如《冯氏锦囊》曰:“若(肝)肾气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣”。又肾阴亏虚、肾精不足亦可致泄泻。如张石顽曰:“泄泻诸治法颇详，何独不及虚损之泄泻也?盖肾脏真阴虚，则火邪胜，火邪上升，必伤肺而为咳逆;真阴虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为泄泻”。

4 泄泻从肺论治

大肠与泄泻的关系最为密切，是其主要病位所在，而肺与大肠乃脏腑表里之关系，由经络相连，相互络属，生理功能密切相关。肺为脏，主通调水道，其宣发、肃降之能起到对津液的输布、调节作用;大肠为腑，其职为传化糟粕。肺气之宣降有助于大肠之正常传化。正如唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中所云:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”另大肠传化功能也赖肠内津液之平衡，气能固津，肺气对津液之输布、调节，亦可影响大肠之传化。故肺之病变传化入里可致泄泻。此外，“肺主皮毛”，外邪内传，由表及肺，渐传入里，使脾胃运化失常，亦可致泄泻。如《儒门事亲·卷二》所云:“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”即是通过发汗解表、宣肺散邪之法，使表卫之邪随汗而解，则泄泻自已。多以藿香正气散化裁治之。

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，方中以藿香为主，辛散风寒，芳化湿浊，和胃悦脾，辅以行气燥湿之品，使风寒解而寒热除，气机畅而胸脘舒，脾胃和而吐泻止，邪气去而正气复。

对于因外邪陷里而成之泄泻或痢疾之证，可用人参败毒散扶助正气，疏散表邪，使表气疏通，而泄、痢自止，此为“逆流挽舟法”。再有，痰涎积肺亦可致泄。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚生痰，痰气袭肺，则肺之功能异常，肺病传大肠，则也可出现泄泻之证，对于此种泄泻，治疗上宜用化痰顺气法，如《类证治裁》用二陈汤加神曲、竹沥、黄芩、海浮石，或吴茱萸汤温服，探吐痰涎，则泄自愈。

5 泄泻从心论治

泄泻为病与心的关系主要体现在，一则心为火脏，可温养脾土。治则上体现为益火补土法，其本义即通过温心阳达到补脾阳的目的。尽管明清以降命门学说的兴起，使益火补土的含义发生转化，且临床上温肾补脾也的确有其实用价值，但心阳对脾阳的振奋作用，即益火补土依然有其重要的理论根基及实践价值。诚如《名医类案》云:“盖心，火也;脾，土也，火生土，脾之旺，赖火之燥，心气不足，则火不燥，脾土受湿，故令泄泻。”二则心络小肠，可助其泌别。若小肠主泌别清浊失司，则现泄泻之证。心与小肠相为表里，心功能的失常，必然会通过经络传导，直接或间接地影响小肠功能，不仅会出现尿赤、尿痛等症，也会导致泄泻的产生。例如《医宗金鉴》所说:“胃主消化水谷，小肠主盛受消化，心脾之热下移小肠胃府，则运化之职失矣，故下注泄泻也。”由此可知，无论是感受寒湿，或是热邪均可累及小肠之传化功能，而导致泄泻之证的发生。此类病因，临证多见小儿之小肠泄、口糜泄，可以导赤散合参苓白术散化裁治之。

导赤散出自《小儿药证直诀》，方中生地黄甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火;木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。生甘草梢清热解毒，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃。四药合用，共收清热利水养阴之效。

综上所述，泄泻为病之脏，虽主要在脾，但与其它四脏皆关系密切。临证之中，在明确泄泻为病，本于脾虚湿盛的基础上，不可不辨证审因，求本溯源，详查病机，审慎组方，灵活用药，方可一举中的。

［1］ 何晓军．理脾汤治疗脾虚型慢性结肠炎临床观察［J］．中医药学报，2011，39(4):130－131．

［2］ 高长玉，高长久，李冀．肾泄的病因病机探析［J］．中医药学报，2011，39(2):126－127．