探讨临床药师在参与诊疗药源性疾病中的切入点

2013-01-22万星灿

中国现代药物应用 2013年16期

万星灿

随着药品种类增多及自主用药普及率提高, 药源性疾病的发生率也有日益增多的趋势。在实际工作中药源性疾病具体应该由哪个科来负责诊治, 目前尚未达成共识［1］。有些医院当临床出现药源性疾病等问题, 经常要求临床药师参与分析, 并要求提出解决的方案［2］。可临床药师如何能正确的判断药源性疾病, 并提出可行方案却一直困扰着临床药师发挥应有作用, 现结合临床药师在药学方面知识, 针对药源性疾病发生特点, 从药物的正确选择及治疗方案等方面来探讨临床药师在参与药源性疾病中的切入点。

1 发挥药学知识特点, 正确判断药源性疾病。

药源性疾病在临床表现、病理组织改变及实验检查等方面, 与其他疾病很少有特异性的不同［3］, 这就使得药源性疾病的诊断较为困难, 极易被误诊, 造成误诊的主要原因是临床医师对于患者用药史以及药物不良反应的不了解, 而临床药师通过发挥自己的专业特长来弥补医师对药物知识和信息的不足［4］, 可以通过分析处方, 寻找可能发生不良反应的不合理用药情况, 并进行分析, 提出合理治疗方案, 要做到能在临床上发挥出临床药师作用, 就应夯实医学及药学知识,关注患者的病史及用药史, 在疾病治疗的全过程中提供药物信息, 对能减少药源性疾病的发生有着积极作用。

2 临床药师参与诊疗药源性疾病中的切入点。

2. 1 关注患者的病史及用药史, 正确判断药源性疾病。在参与临床工作中, 了解患者的病史可谓是诊疗活动的第一步, 临床药师要事先认真阅读病历, 尽可能了解患者的病情和用药情况, 针对患者既往病史和现病史, 观察患者的临床表现, 特别是新出现的临床症状, 对临床表现做出全面分析,充分判断新出现的临床症状或临床检验结果与用药之间的关系, 在发生新的临床症状时还要求临床药师要有临床思维,善于与患者沟通, 要认真倾听患者对病情叙述, 从患者叙述中了解在药物使用过程中出现的与基础疾病无关的症状详细情况, 也许一个不经意的言语正是疾病诊断的关键, 并结合临床症状表现或临床检验结果的异常情况, 从中发现问题,判断药源性疾病的发生。如患者, 女, 66岁, 入院诊断为腰椎管狭窄症, 腰椎间盘突出症, 行腰后经椎管减压, L4/5、L5/s1髓核摘除, 椎间植骨融合术, 术后予预防感染, 脱水消肿, 对症处理。术后第3天出现发热症状, 体温浮动在37.5～39.0℃, , 以上午14时至下午22时为主, 之后体温趋于正常。先后改用多种头孢霉素治疗。至第20天发热症状仍未改善, 请临床药师会诊。临床药师分析认为：术后发热分为感染性发热和非感染性发热, 本例患者是术后第3天出现发热, 且持继发热20天, 故考虑感染性、中枢性或药物热可能性大。患者手术部位愈合良好且无感染表现, 白细胞不高,尿常规检查正常, 肺部无湿性啰音, 无痰、无咳嗽症状, 故可排除切口、尿路感染和肺部感染等其他因素感染所致。该患者发热有规律且稳定, 发热时下肢有发热感、出汗感, 使用解热药有效果, 故可排除中枢性发热。最后对是否是药物热分析判断。患者体温在37.5～39.0℃之间, 以14～22时发热为主, 且实验室检查中性粒细胞数略为升高, 符合药物热特点, 故可初步诊断为药物热。临床药师认为目前不存在感染因素, 在初步诊断为药物热基础上, 按药物热治疗方案处理,故建议停止抗菌药物治疗, 观察临床症状表现, 停用抗菌药物多次监测, 体温正常, 实验室检查无异常, 无其他临床症状, 治愈出院。通过此例, 临床药师应密切关注患者用药过程中出现的新的临床表现, 避免药源性疾病的发生。

2. 2 参与指导合理选择药物, 评估剂量对治疗影响。对部分临床医生来说, 缺乏药理知识, 特别是药物不良反应、药物相互作用及药物与机体相互作用等, 常常忽视患者个体差异而引起的不良反应, 导致药源性疾病, 这就为临床药师利用自身药理学、药剂学、药物化学知识对参与合理用药提供专业保障。如某患者, 女, 56岁, 冠状动脉综合症, 高血压,高血脂, 医嘱长期应用氟伐他汀抗血脂治疗, 患者三月后自感无力, 纳差, 住院检查谷丙氨转化酶为499, 其余无异常,临床医生申请要求临床药师会诊, 临床药师根据临床症状及检查结果认为, 他汀类对肝功能有一定损害, 建议改用非诺贝特, 并进行护肝治疗, 五天后出院, 两个月后门诊复查肝功能, 各项指标均正常。临床药师在参与临床活动过程中能够发现问题, 提示和指导医师对患者用药史的重视, 从而能够考虑到药物作为一种致病因子的可能性, 认真仔细地询问患者治疗疾病的过程［5］。药物剂量对疾病的治疗也是至关重要的, 不但要评估药物剂量高低对疗效的影响, 剂量调整方式也是药学监护的一个方面。

2. 3 关注因药物相互作用产生药源性疾病。临床医生对药物的相互作用的认识也是薄弱环节, 在需要联合用药时, 临床药师应提醒医师联合药物的合理性, 并充分考虑两药的不良反应和相互作用。某女性患者, 72岁, 因“胸闷1周”入院。入院诊断：急性冠脉综合症、老年瓣膜退行性病变、心功能Ⅲ级(NYHA分级)。入院实验室检查：血红蛋白121 g/L,尿常规、血脂、血生化、肝功能、甲状腺功能、肾功能均无异常。药物治疗给予单硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、氯吡格雷、贝那普利口服；单硝酸异山梨酯静滴。查房时发现该患者眼睑发白, 呈贫血面容, 实验室检查血红蛋白54g/L,临床申请临床药师会诊, 临床药师分析认为, 口服、静脉同时给予大剂量硝酸酯类药, 血中的硝酸盐增多, 变性蛋白增加, 血红蛋白携氧能力下降, 更加重了贫血, 心脏负担加重；美托洛尔, 减慢心率, 抑制了因严重贫血引起的反射性心跳加快, 心脏各组织出现供氧不足, 胸闷症状加重。根据血常规,该患者为缺铁性贫血, 建议临床医师将美托洛尔减量, 停用单硝酸异山梨酯, 加用右旋糖酐铁片和维生素, 并嘱患者加强营养, 改善贫血症状。经10 d治疗, 患者胸闷症状减轻,贫血症状有所改善, 复查血红蛋白为96g/L。