29例食管癌患者行根治性手术的护理

2013-01-22张海燕

中国现代药物应用 2013年16期

张海燕

食管癌根治术是一种创伤性大的开胸手术,手术创伤、麻醉插管对气道黏膜损伤及出血等导致肺功能损伤,易造成肺不张、呼吸道感染、呼吸衰竭等并发症[1],尤其是术后的早期吻合口瘘,可导致患者死亡。河南鹤壁市人民医院2008年4月至2009年4月共收治食管癌行根治术患者29例,除1例患者术后7 d发生吻合口瘘,经治疗后痊愈,术后29 d出院外,其余患者均顺利康复出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者29例,男18例,女11例,年龄38～75岁,平均年龄58.7岁,其中食管中段癌18例,食管下段癌11例,除1例术后发生晚期吻合口瘘经治疗后痊愈出院外,其余患者均顺利康复出院。

2 术前准备和护理

2.1 心理护理因大多数食管癌患者对手术会产生恐惧、焦虑情绪,责任护士应及时做好术前宣教和心理疏导,向患者主动介绍自己和主治医生，带领患者熟悉医院的环境,介绍通过手术治疗恢复良好的病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2.2 饮食护理能顺利进食者,鼓励其进食营养丰富的半流饮食,如粥类、蒸鸡蛋等,每日进餐5～6次,每次300 ml,避免进食过硬的食物防止瘤体破裂；进食困难者,鼓励进食营养丰富的流质饮食,同时静脉输入复方氨基酸、脂肪乳液；低蛋白血症者,输血或血浆蛋白给予纠正。

2.3 心肺功能锻炼 ①教育吸烟患者术前绝对禁烟1～2周,痰量较多者每天记录,采取有效的方法,如：选用有效的抗生素、支气管扩张剂、体位引流,将痰量减至最少。注意保暖、预防感冒。②从入院第一天开始指导患者进行吹气球或憋气、登楼梯等心肺功能锻炼,并进行腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽、咳痰训练并力求患者掌握[2]。

2.4 胃肠道及皮肤准备 ①加强口腔护理。饭后刷牙,术前一天口服甲硝唑片,3次/ d,2片/ d。②术前3 d高渗生理盐水每次50 ml口服,3次/ d。③术前3 d流质饮食。术前12 h禁食,6 h禁水。④术前晚大量不保留灌肠。⑤术前半小时留置胃管。⑥术前常规备皮。

3 术后护理

3.1 体位护理麻醉未清醒前,给予去枕平卧位,头偏向一侧,以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息[3]。躁动不安者应设专人监护,防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落,必要时给予安定10 mg静脉注射。麻醉清醒患者生命体征平稳后给予半卧位,抬高床头30～45°以利呼吸及胸腔引流,及时排出胸腔内的积液、积气,促使肺复张。床旁备吸引器及抢救物品[4]。

3.2 生命体征监测术后给予心电监测,密切观察生命体征的变化,15～30 min记录一次。如术后体温持续在38.50℃或者更高,应严密监测体温,防止发生切口感染或吻合口瘘。如发现脉搏增快、血压下降,密切观察胃液及胸腔引流液的颜色、性质、量,发现异常及时处理。

3.3 吸氧术后给予患者吸氧2～4L/ min ,24～48 h以增加动脉血氧含量,改善呼吸功能。在用氧同时给予无创血氧饱和度监测,注意观测患者的呼吸形态、频率、节律,保持呼吸道通畅,防止呼吸道并发症发生。

3.4 术后呼吸道管理 ①术后第一天开始督促并鼓励患者吹气球、吹空塑料瓶,每日重复5～6次,间隔时间2～3h,促使肺复张。②正确使用雾化吸入,3～4次/d 。③协助有效咳嗽咳痰。在雾化吸入后排痰,避免剧烈咳嗽,以免增加吻合口张力。术后的第一日晨起即开始咳痰,在患者咳嗽时协助拍背。④痰多咳嗽无力的患者,如出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等呼吸道阻塞症状时,立即行导管深部吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。

3.5 胃肠减压管的护理胃管应保持通畅,密切观测引流液的颜色、性质、量,并准确记录。如胃肠减压管引流量较多,颜色鲜红,则考虑可能吻合口出血或残胃[5],应及时报告医生。生理盐水50 ml冲洗胃管2次/ d,负压吸引器、固定胃管用胶布每天更换一次。

3.6 胸腔引流管的护理注意引流管位置长度是否适宜,有无扭曲、折叠、脱出[6],密切观测引流瓶长管中水柱是否随呼吸上下引波动,引流管应2～3 h挤压一次,确保引流通畅,密切观察并记录24 h的引流量。如引流量较多,血性粘稠、色鲜红且每小时超过200 ml ,连续4～6 h,则提示胸腔内有活动性出血可能,应加快输液输血的速度,严密观测生命体征,为第二次开胸做准备；如胸腔引流液呈咖啡色或黄绿色混浊样,脓性有臭味,则证明已发生吻合口瘘；呈淡红色每日1000 ml,则有胸道管损伤可能。

3.7 饮食护理及口腔护理手术后一般要禁食4～6 d,进食过早容易发生术后吻合口瘘。拔除胃管前一天,停止负压吸引钳闭胃管,让患者经口试饮水,每次少于20 ml,无异常可拔除胃管。开始进食时可进流质饮食,一般每2 h/次,每次60 ml左右,如无不适,进食量逐步增加。一般术后第10日可进半流食,2～3周患者如无不适可进普食。短期内仍要遵守少量多餐的原则,防止进食过多、进食过快,避免进食干硬、粗糙食物,以免导致晚期吻合口瘘。禁食期间口腔护理每日2次,胃管拔除后可刷牙、漱口。

4 术后并发症的预防与护理

4.1 肺不张、肺内感染胃上提胸腔使肺受压,易发生肺不张、肺内感染。术前要戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理,协助患者叩背、有效咳痰,及早应用支气管扩张剂、有效的抗生素。

4.2 吻合口瘘吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。吻合口瘘发生后患者表现为呼吸困难、胸腔积液积气、恶寒、高温,严重时发生休克。吻合口瘘多发生在术后5～10 d,此期间密切观察患者,一旦出现上述症状,立即通知医师。吻合口瘘的预防应注意以下几方面的治疗与护理：①矫正低蛋白血症。②保证胃管畅通。③加强患者饮食的护理与监控。

4.3 乳糜胸食管癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症,多发生在术后2～10 d,少数患者可在2～3周后出现,需积极预防和处理。①加强观察：注意患者有无胸闷、气急、心悸,甚至血压下降。②协助处理：若诊断成立,迅速处理,即置胸腔闭式引流。③给予肠外营养支持治疗。