3例异位妊娠破裂出血误诊为急性胃肠炎原因分析

焦艳光

本科于近2年夏秋季住院病房收治3例异位妊娠破裂误诊为急性胃肠炎的病例,现将病例报告如下。

1 病例

1.1 病例1,李某 女,34岁,因“腹痛、腹泻1 d”为主诉夜间急诊收入本科,1 d前患者进食生凉食物后出现腹痛、腹泻,呈阵发性脐周及下腹疼痛,排黄色稀水样大便4次,大便常规:黄色稀便,白细胞少,急诊科以“急性胃肠炎”收入院。患者离婚2年余,平时月经规律,末次月经10余天前。体格检查：精神差,T 37.1℃,BP 100/68 mmHg P 76次/ min,腹部平软,脐周及下腹压痛,无反跳痛,移动性浊音(+)。急查血常规Hb 104 g/L,HCT 27.2%,WBC：11.46×109/L,腹部B超示：腹腔积液,膀胱充盈差子宫及附件显示不清；急查下腹部CT示子宫附近可见低密度影,同时查尿妊娠试验(+),急请妇科会诊,阴道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml,诊断异位妊娠破裂,转妇科急诊手术,术中见左侧输卵管间质部近宫角处可见破裂口,有活动性出血,术中失血800 ml,术后病情稳定、症状消失,5 d后病愈出院。

1.2 病例2，孔某,女,26岁；因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐10余小时”来院,排大便时晕倒,大便3次,呈黄色稀水样,呕吐物为进食食物,夜间急诊以“急性胃肠炎”收入院。患者丈夫外出打工半年未归,月经不规律,35 d前曾来月经。体格检查：T 36.6℃,P 90次/ min,BP 84/60 mmHg,精神很差,贫血貌,腹软,中下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音增强；急查血常规Hb 83 g/L,HCT 28.5%,WBC 17.39×109；腹部B超示：左附件不均质包块、盆腔积液、腹腔积液。急请妇科会诊,阴道后穹窿穿刺抽出不凝血,查尿妊娠试验(+),诊断异位妊娠破裂,转妇科急诊手术,术中见左侧输卵管壶腹部可见2 cm×2 cm破裂口,伞端有活动性出血,术中失血1500 ml,输血4 U,术后病情稳定、症状消失、5 d后病愈出院。

1.3 病例3,赵某,女,25岁；因“腹痛、腹泻伴呕吐4 h”来院,持续性上腹痛,排黄色稀水便3次,呕吐2次,呕吐物为胃内食物,伴有下腹部疼痛、下坠感,无发热,否认不洁饮食史,夜间急诊科以“急性胃肠炎”收入院。既往有贫血病史,8个月前剖宫产双胎男婴,20余天前曾来月经。体格检查：T 37.4℃,BP 109/70 mmHg,P 100次/min,精神稍差,表情痛苦,轻度贫血貌,腹软,中下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃；急查血常规Hb 95 g/L,HCT：30.5%,WBC：8.82×109/L,查B超示：盆腔见厚25 mm积液、右下腹见46 mm积液。急查尿HCG(+)。急请妇科会诊,阴道后穹窿穿刺抽出不凝血,诊断异位妊娠破裂出血,转妇科急诊手术,术中见左侧输卵管壶腹妊娠,伞端有活动性出血,腹腔积血1800 ml,术中输血4 U,手术后4 d病愈出院。

2 讨论

异位妊娠是妇产科常见急腹症,由于其发生率高,且有导致孕妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症[1]。异位妊娠典型表现为停经,腹痛,阴道流血,晕厥和休克。患者无停经史,将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹时,可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血量越多越快,症状出现越迅速越严重[2]。

造成误诊为急性胃肠炎的原因主要有：①医务人员对异位妊娠缺乏认识,对于育龄女性异位妊娠破裂的警惕性不高,体格检查不详细,临床思维过于简单,见有胃肠道症状就误诊为胃肠炎,过分强调某一征象而放松对该病的警惕。②对育龄女性性生活史问诊不详细或患者故意隐瞒,患者将阴道出血误认为是月经。③患者血白细胞在急性出血时可升高当做胃肠道感染白细胞升高。④患者做相关辅助检查过少亦是造成误诊原因。

因此,通过以上分析,本文认为, 对于典型的异位妊娠诊断不难,而对不典型病例,首先临床医师应在思想上提高对异位妊娠的认识和高度警惕；其次应仔细询问病史、了解临床症状及时做好相关检查,如B超、血常规、尿HCG检查、后穹窿穿刺,以及近年来广泛开展的腹腔镜检查技术,对于早期诊断有很大作用。及时完善相关检查,就能早诊断、早处理,减少误诊的发生。

[1] 霍正禄,梅冰.急诊医学.科学版.北京：科学出版社,2005:523-526.

[2] 乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社,2008:108-109.