PCI术中冠脉穿孔致急性心包压塞的抢救护理

武惠敏 贾新萍

随着冠脉介入治疗的普及，其并发症日渐增多，急性心包压塞是冠脉介入治疗中少见但非常重要和严重的并发症，若手术当中发现及采取措施不及时极易造成患者死亡。我科2008～2011年共做冠脉介入1240例，发生冠脉穿孔4例，其中Ⅰ型穿孔1例，由于球囊扩张后血管出现夹层，随置入支架后夹层消失。Ⅱ型穿孔2例，由于pilot50导丝穿破血管壁，术后严密监测生命体征，未出现严重并发症。Ⅲ型穿孔1例并在术中导致患者急性心包压塞，血流动力学的改变，经积极抢救、心包引流等治疗和护理，患者痊愈出院，现将抢救护理情况报告如下。

1 临床资料

患者，男性，55岁，主诉:发作性胸痛3月，以不稳定心绞痛入院。入院第二天行选择性冠状动脉造影示:前降支全程钙化，中段弥漫性病变，回旋支中段90%狭窄，右冠大致正常。在前降支行PCI，成功植入支架一枚后行回旋支PCI，通过指引导管将BMW导丝送入回旋支远段，先用Maverick 2.0×15 mm 12atm球囊扩张，然后植入Parter 3.0×29 mm 14-16atm释放支架，患者出现胸痛、胸闷、恶心、呕吐、血压迅速下降，造影发现造影剂呈喷射状外漏，立即持续低压力(2-4atm)球囊扩张，扩张8 min放松1 min。心包穿刺，置入猪尾导管持续引流，引流出血液经静脉回输，多巴胺、间羟胺应用。在第二次球囊扩张7 min时，患者突然出现室颤，立刻给予200J、300J电除颤2次，利多卡因100 mg静推，同时放松球囊，转复窦性心律35次/min予阿托品1 mg静推，心率逐渐增快96次/min，造影显示仍有造影剂外漏，考虑室颤发生的原因为球囊阻塞时间较长，球囊扩张时间改为2～3 min，放松1 min，继续扩张45 min后造影示造影剂外漏明显减少。继续扩张2 h候后造影显示:无造影剂外漏。在导管室观察16 min后，再次造影示:再次出现少量外漏，考虑与造影时用力过大有关。给予植入3.0×19 mm覆膜支架未能通过，继续低压力扩张，最终穿孔处无造影剂外漏。保留心包引流管返回CCU病房，经严密观察治疗15 d后痊愈出院。

2 抢救护理

2.1 介入护士要有丰富的专业理论知识，术前要详细了解患者病情，手术类型，熟悉手术步骤及过程，对于介入手术中可能出现的并发症的临床表现及急救措施要做到心中有数。

2.2 常规留置静脉留置针，建立静脉通路。准备好抢救仪器:除颤仪、临时起搏器、吸引器、简易呼吸囊等物品，处于备用状态。准备好抢救药品:将多巴胺、阿托品、利多卡因、肾上腺素抽吸好放在无菌治疗盘内，标识清楚，以便随时取用。

2.3 术中严密监测心电及压力的变化，及早发现和判断冠脉穿孔及心包压塞。心包压塞时迅速配合医生行心包穿刺置入猪尾导管进行抽吸引流。为了维持血压及灌注量，将抽吸出的血液进行自体回输。同时做血型鉴定及交叉配血以备用。遵医嘱给予升压药物应用，快速补液、高流量吸氧6升/分，抢救过程中严密监测患者神志、心律、心率、呼吸、压力变化。出现室颤时及时除颤并遵医嘱给予抗心律失常药物应用，同时通知心内科病房调配护士进行协助抢救，通知麻醉科，彩超室、心外科、手术室等相关科室做好手术准备。

2.4 在抢救过程中做好心理护理，安慰鼓励患者，安抚患者情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，护士要做到沉着冷静，动作娴熟，取得患者信任，加强与家属的沟通，得到家属的支持，促进抢救成功。

2.5 术后护理，术后安置患者入住CCU监护病房，绝对卧床休息。给予心电血压监护，吸氧。保持环境安静。严密观察患者的症状和体征，如患者出现胸闷、胸痛、烦躁不安、血压下降、面色苍白等心包压塞症状时护士要高度重视，及时报告医生，给予及时处理。常规准备好急救药品和器械。积极配合医生抢救。观察心包穿刺引流管的位置是否正确，局部有无渗血、渗液，每2～4小时用肝素50～100U冲管一次，保持引流管的通畅，准确记录引流量，每天进行引流管周围皮肤消毒，遵医嘱应用抗生素，防止伤口感染，做好心理护理及健康宣教。