中医药抗高血压致动脉粥样硬化研究进展

白 华

(河南省中医药研究院附属医院，河南郑州450004)

经研究发现:原发性高血压病是心脑血管疾病的重要病因及首要因素，到目前为止，仍然是心脑血管疾病患者死亡的重要原因之一。由于长时间的血压控制欠佳可导致动脉血管壁增厚、变硬而失去弹性，累及到大、中、小3类动脉。常见的动脉硬化有小动脉硬化、动脉中膜钙化和动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)，其中，动脉粥样硬化是临床上最重要的一种动脉硬化，是造成脑血管病、冠心病等威胁中老年人健康和生命的一种疾病。高血压疾病本身并不可怕，但其引起的并发症动脉血管硬化及心脑肾等重要器官的病变可导致严重的后果，已然成为人类的第一杀手。在我国，颈动脉斑块的发病率大约占60.3%［1］;所以，为了防止高血压患者的AS发生和发展，对应高血压疾病所引起的动脉硬化的发病机制有了较为深入的研究，现综述如下。

1 高血压引起的动脉粥样硬化机制

目前，高血压的发病机制还尚未完全阐明，现代研究［2］认为:发病原因与遗传、年龄、肥胖、食盐摄入过多、吸烟、大量饮酒、环境污染，以及社会心理因素有关。西医对高血压发病机制主要以肾素－血管紧张素－醛固酮学说、细胞膜离子转运异常学说、遗传基因学说、交感神经活性增加学说、血管内皮功能异常学说、心排血量改变学说，及胰岛素抵抗学说有关。还有研究［3］表明:高血压与炎性因子、神经递质以及相关基因的诱导表达有密切关系。

近年来，关于动脉硬化的发病机制有很多种说法，但与高血压相关的说法主要是脂质浸润学说、损伤反应学说和炎症学说。这些学说的基础主要源于血管内皮损伤，高血压患者的动脉血管壁长期受到高压血流的冲击，日久导致了动脉血管壁的机械性损伤，使得血管内大量的低密度脂蛋白被氧化，因其所产生的泡沫导致了动脉粥样硬化的病变;从而引发了多种复杂的致病机制，最终导致动脉粥样硬化的发生与发展。此外，高血压患者的交感神经和肾素血管紧张素系统长期处于一个激活亢进的病理状态，导致体内的内皮细胞所产生的缩血管物质增多，进而引起血管壁的适应性反应，造成血管的重塑现象，血管中层增厚，内经缩小以及病理机制增多，也会造成 AS的形成［4］。

2 中医病因病机的研究

依据其引发疾病的特点与病机特点，AS属中医学“脉痹”“胸痹”“中风”“瘀证”范畴。该病其病因病机多认为是饮食失调、情志刺激、劳逸过度等造成的气血失调、气虚不能行血，导致脉道不利、脉络受阻;或者由于阴寒内盛、阳气不能通达血脉而至脉道滞涩、血凝痹阻;或者痰瘀热毒痹阻于脉，血行失畅。《医林改错》指出:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《诸病源候论》提出:“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”尤其是张山雷《中风斟诠》提到:“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，卒然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击。”《症因脉治》曰:“胸痹之因……痰凝血滞。”有中医学者将动脉粥样硬化称之为“脉积”，其基本病机是气血阴阳失调，痰、瘀、风、火为患。崔公让［5］认为:高血压致AS的病机为阴阳失调、痰瘀互结。

2.1 脑动脉粥样硬化

近代中医学者对脑动脉粥样硬化的病因病机的研究与认识常与肾虚有较大关系。有学者给出自己的独特见解:①肾为先天之本，所以肾虚可以造成机体一系列的疾病，故有“百病生于肾”之说。其中，脑动脉硬化性眩晕的病位主要在血脉，病根在肾，病机是肾气不足、瘀血内阻，血不可上荣于清窍，而产生眩晕［6］。②脑动脉硬化的形成主要是以肾虚为主，兼夹肝脾的虚损、瘀血阻络，形成的各种病理原因，导致脑络不通而形成眩晕头疼［7］。③研究发现:脑动脉硬化性眩晕的主要病机为年高正气日益虚弱、气虚则血运不行、血瘀脑络清窍而引起。再者说，年高肾气渐衰，肾虚髓海不足会进一步加重气虚血瘀之眩晕的发生［8］。④研究发现:脑动脉硬化引起的头晕常伴有健忘、头胀、腰膝酸软、耳鸣、舌质暗红等表现，中医辨证为肾虚阳亢，兼有瘀血［9］。⑤脑动脉硬化患者大多数为中老年人，所以临床辨证为肾精不足、肝阳上亢。由于肾主骨生髓，肾精亏虚，髓海不充，故肝阳上亢，导致眩晕［10］。⑥脑动脉硬化性眩晕，常与多种病因相结合，兼杂致病，其中以肝脾的功能失调最为重要［11］。⑦根据脑动脉硬化性眩晕患者多发于老人，通过结合11 a临床病例观察发现:脑动脉硬化性眩晕(Cerebral arteriosclerosis，CAS)患者均有不同程度的血瘀证，表现为血液流变学异常、血脂及血糖的代谢异常。因此，有学者［12］认为:本病以肾虚为本，血瘀为标，因虚致瘀病。⑧脑动脉硬化性眩晕病位在脑，病机为肾虚精亏，痰瘀互阻，脑络不通，血液不畅，髓海失养，痰湿瘀阻［13］。⑨脑动脉硬化之眩晕症是由于中老年人五脏气衰，肺脏功能失调，气血生化乏源，血液运行不畅，痰湿凝滞，瘀阻清窍，脑失所养所致;其病理关键是瘀血阻滞脑络［14］。⑩有学者［15］认为:心脑之间的关系非常密切，脑动脉硬化多数是因心之气血不足，出现血虚、血瘀而导致脑失所养引起眩晕。

2.2 冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化导致冠心病心绞痛，中医学认为:其主要病机为“阳微阴弦”，是由于气虚不可运化水液，气不行则血液瘀滞;或因心阳不运，则脾阳不振，痰浊内生，痰湿阻痹心脉而发为胸痹。因此，气虚血瘀、痰湿阻滞是冠状动脉硬化的共性，也是贯穿于本病全过程的主要矛盾。早在《黄帝内经》中就已提到“心痹者，脉不通”，与现代医学所讲的动脉硬化相同。张仲景亦曰:“痰浊之生，可由瘀血内停，精液涩渗，挺而不去所致。”《诸病源候论》曰:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”《血证论》曰:“血积日久，亦能化为痰水。”随着人们现代生活水平的提高，饮食中多食肥甘厚味、嗜酒吸烟，易损伤肠胃，致使脾胃运化失健，水液运行不归正化，变为痰浊。反之，痰浊内生，影响气机，病殃及血，导致血行迟滞，瘀血内停。由此可见，或痰生于先，影响气机，血行阻滞;或血瘀为先，变生痰浊，两者均致痰瘀交结，兼夹为患;但要追其根源，皆由于气虚。气虚不运则血脉瘀滞，痰瘀内阻。气虚为本，痰瘀为标，如《黄帝内经》曰:“百病皆生于气。”李七一教授［16］认为:虽然冠心病引起的致病因素较多，但该病的病机主要包括虚实两个方面，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中把胸痹病机归纳为阳微阴弦，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，认为乃本虚标实之证。具体而言，本虚是阴、阳、气、血亏虚，可因为心气不足、气阴两虚、阴阳虚衰、全身脏器亏虚，心脉失养，发为胸痹;标实是气滞、寒凝、痰湿、血瘀等病理产物瘀阻于心脉，在情绪刺激、劳逸过度、饱食之后、寒冷刺激等诱因的作用下，使心脉闭塞而发为胸痛。在疾病发展过程中，标本互为因果，有先虚后实者，也有因实致虚者。临床上总以虚实夹杂为特点，或以实证为主(如在急性期，应以祛邪为主)，或以虚证为主，或虚实并重。心痛急性发作期以邪痹心脉、标实为主，缓解期以本虚为主，或虚实并重。

随着工业革命的发展，空气污染严重，全球空气变暖，自然环境受到严重破坏使得气候反常，当其时而非其气，加之空调暖气等室温调节设备的使用，更导致夏而不夏，冬而不冬，违背了自然环境的规律;而且现代社会人们生活节奏加快，工作学习气氛紧张，人际关系复杂，造成了百欲纷争，心烦气躁、多思易怒，使脾失健运，肝气横逆，心火滋生，不得宣发;加之，如今人们的作息习惯有所改变，吸烟嗜酒，嗜食辛辣肥甘制品，减少了清淡的饮食以及蔬菜水果的摄入，导致营养严重失衡，体内湿热郁结;起居失常，劳逸过度，户外运动越来越少，有氧体育锻炼也不断减少，日久气郁化火，虚寒日少，阳气有余，瘀火渐增，热结体内，不得外达，热邪侵犯心脉，耗伤津液，瘀阻血脉，而导致胸痹;气机不畅，血脉瘀滞而引起心脉瘀血，瘀血停着不行，心脉不通，形成瘀血，瘀血热结，二者在病机演变中又可相兼，互相转化，脉络瘀塞，络涩则瘀血化火。血瘀日久，瘀血阻络，郁而化热;热结内郁，熬伤心血，脉络涩滞;郁热内结，机体气机升降失度致使血脉流行不畅，加重了体内瘀血热结，二者的互化，郁热相搏，发为本病。

2.3 外周动脉粥样硬化

正气虚弱、体内寒邪较盛是外周动脉粥样硬化病发病之本。养生失当，导致脏腑内损，正气亏虚;反而之，正气虚，内不能养五脏，外不能温肌肤。五脏失养，脏腑功能低下或紊乱，使经络气血运行失常;肌肤不温，寒邪易克之，所谓“正气存内，邪不可干”“两虚相得，乃客其形”，因为“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”，所以血脉为之痹阻，病由之生。该病的发病原因主要是患者平日饮食不节、喜食肥甘厚腻之味、嗜好饮酒吸烟，损伤脾胃，脾胃运化失常致水湿内停，聚湿生痰，痰浊内生，阻滞脉络;部分患者因工作时间以坐为主，体力活动、休息时间较少，导致久卧则气缓，气行不畅，气滞血瘀，同时损伤机体脾胃功能，脾虚易生湿，湿聚成痰，脉络血液运行不畅，最终导致痰湿气瘀互结，痰凝瘀血阻滞血管，形成动脉硬化闭塞症。临床常表现为形体肥胖、喜卧少动、喜食肥肉和烟酒、舌质暗苔厚腻、脉沉缓或弦，部分患者还伴有高血脂症、糖尿病等，此时对该病的治疗重点是健脾胃、化痰祛湿、活血通脉。现代医学家对下肢动脉硬化闭塞症的辨证分型基本上是遵从寒湿型、血瘀型、湿热型、热毒型、气阴两虚型来分，各医家又根据治疗中的实践经验有不同的见解。贾岩［17］将本病分为4型:①脉络寒凝型，治宜益气温经、活血通脉;②血瘀脉络型，治宜活血止痛、化瘀通脉;③脉络瘀热型，治宜养阴清热、活血通脉;④脉络毒热型，治宜清热解毒、活血止痛。王馥声［18］结合临床经验，根据病因、证候表现，将本病分为寒型、热型、瘀型、虚型，注重活血化瘀，健脾和胃，化痰利湿。王伏声等［19］以脾肾阳虚为本，痰瘀痹阻为标作为理论指导，自拟扶阳通脉饮来治疗下肢动脉硬化闭塞症，疗效明显。李德梅［20］采用逐瘀通脉方治疗老年人下肢动脉闭塞症，取得较为明显的疗效。黄丽华［21］采用身痛逐瘀汤加减治疗糖尿病引起的下肢动脉硬化闭塞症，可以改善患者的肢体动脉循环，有效减轻糖尿病患者的肢体动脉狭窄度。

3 中医药治疗高血压病引起的动脉粥样硬化疾病

中医药治疗高血压病引起的动脉粥样硬化疾病主要是以调理脏腑功能，恢复阴阳平衡为主，是中医中药治疗高血压的基本原则。目前，临床上使用和研究高血压病的主要药物有平肝潜阳药、化痰祛湿药、活血化瘀药和补虚药，这些药物具有一定的抗氧化、抗炎、保护血管的上皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增生、减少胶原蛋白沉积，具有一定的抗动脉粥样硬化作用。

3.1 平肝潜阳

肝阳上亢证大多是由于素体阴亏引起肝气郁结;或恼怒太过，肝失调达，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。所以，临床上使用平肝潜阳药来治疗。现代医家使用天麻钩藤饮加减，药物组成:天麻9 g，石决明18 g，钩藤12 g，黄芩9 g，栀子 9 g，杜仲 9 g，川牛膝 12 g，益母草 9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g。本方药可以平肝潜阳、清火熄风，用于治疗肝阳偏亢、风阳上扰导致的高血压患者，用药6个月发现此方具有较好的降压作用，改善了高血压患者的动脉粥样硬化程度［22］。

3.2 活血化瘀药

血瘀症主要是指患者全身血液运行不畅，造成瘀血内停，日久阻滞脉络。由于瘀血是引起AS的主要病理因素之一，所以，临床上常选用活血化瘀药物来治疗高血压患者的颈动脉硬化。活血化瘀药中丹参是一种较为常用的药物，现代药理研究［23］发现:丹参具有良好的抗动脉硬化和抗炎作用;有效成分之一丹酚酸B可抑制Cu2+氧化LDL，减少主动脉内皮细胞上OX－LDL和ROS的生成，阻止动脉壁上的脂质沉积。通过抑制 MMP－2和 MMP－9蛋白合成和下调ERK1/2和JNK信号通路，起到抗VSMC迁移的作用［24］。另外，丹参中的丹参酮成分也具有较好的抗炎作用，而且已广泛用于治疗心血管以及神经系统疾病，也具有抗氧化的作用。通窍活血汤(川芎、赤芍、桃仁、白芷、当归、红花、石菖蒲等)用于治疗血瘀不行、瘀阻清窍导致的眩晕、头痛诸症，本方药主要有活血化瘀、养血行血、通窍止痛等作用。成药化浊行血丸主要由焦山楂、荷叶、决明子、酒大黄、赤芍、制水蛭、路路通、何首乌、虎杖等药物组成，其具有清浊化瘀之效，临床上用于治疗颈动脉硬化引起的脑梗死患者，治疗数月后，颈动脉内膜中层厚度以及板块的面积显著下降［25］。

3.3 化痰祛湿药

痰瘀壅盛证的病因主要是由于痰浊中阻、清阳不升、上蒙清窍所导致的眩晕，所以，治疗应以燥湿化痰清窍为主，所选方药为化痰祛湿药。荷叶是一种祛湿解暑药物，其中提取物总酚酸和总黄酮能够明显减少新生内膜增生，以及抑制血管平滑肌细胞增生，从而发挥抗AS的作用［26］。临床上使用成药桂枝茯苓丸合二陈汤加减治疗痰瘀交阻型冠心病心绞痛合并高血压的患者45例，疗效确切，可以减少心绞痛发作次数，平稳血压，未发现毒副作用。方中药物有茯苓、桂枝、半夏、陈皮、牡丹皮、桃仁、赤芍、生姜、丹参、天麻、牛膝组成，具有活血化瘀，燥湿化痰的效果［27］。半夏白术天麻汤中半夏、陈皮健脾燥湿化痰;白术、薏苡仁、茯苓可以健脾化湿;天麻化痰熄风，止头晕目眩。运用此方治疗原发性高血压可以较好的降低血压指数，且半夏白术天麻汤可通过调节RAS逆转左心室肥厚［28］。

3.4 补虚药

虚证引起的眩晕主要病机是指机体气血亏虚，清阳不展，肾精不足，髓海空虚，脑失所养。黄芪有补中益气，固表敛汗之功，其主要成分之一黄芪多糖，可通过抑制TNF－a的产生，下调泡沫细胞的NF－kB活性，增强THP－1细胞内的胆固醇流出率及降低胆固醇含量，稳定ABCA1的表达，从而起到抗AS的作用［29］。枸杞子有补益肝肾的作用，其根皮(地骨皮)有保肝作用且可抑制RAS［30］;补肾阴中药女贞子和补肾阳中药淫羊藿能增加SHR血管内皮舒张因子，减少血管内皮收缩因子，以减轻血压增高引起的血管内皮功能障碍［31］。运用方归脾汤加减左归丸(党参、白术、当归、熟地黄、大枣、龙眼肉、茯苓、远志、杜仲、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、龟甲、鹿角胶、牛膝)治疗虚证型高血压合并稳定型心绞痛44例，结果发现，抗心绞痛有效率占81.8%，心电图有效率占65.95%［32］。此方药的作用体现在补益气血、健脾养心、养血安神、滋阴补肾、填精补髓，可以改善因心脾两虚、气血不足、肾精不足、髓海失养而导致的眩晕。药理实验研究［33］提示:该方能使SHR主动脉Ⅰ、Ⅲ型胶原含量及表达减少，改善血管弹性。

4 小结

动脉弹性改变和AS在心脑血管病的发生发展中起着重要作用。AS和动脉弹性减退发生机制不完全相同，对预后的影响也不同。动脉弹性的改变早于结构的改变，早期发现和干预亚临床期血管病变的进展是延缓和控制心血管事件的根本措施。改善AS，恢复动脉血管弹性功能已成为治疗高血压病的重要目标之一。从近几年的文献报道来看，目前主要存在以下问题:中医药抗高血压及AS尚未得到广泛认可，其作用机制也未完全阐清。基于此，首先，理论与科学实践相结合，在中医基础理论的指导下，辨证与辨病相结合，通过一定的认识到实践，从实践再到认识的反复多次验证，以逐步探索本病的病机规律，统一诊疗标准，在完善中医理论体系的基础上再探索本病辨证论治的体系核心，逐步厘定脑动脉硬化的基本病机、主要症候、基本治疗体系。对较常见的证候进行规范化、标准化诊断，临床上结合西医所学之长，采取具有特异性的诊疗标准，采用中医辨证量表法来计量诊断技术等，建立起有特色的中医诊疗方案，辨病与辨证相结合，准确评价临床疗效。其次，借助现代化科技手段从脂质浸润学说、损伤反应学说和炎症学说等角度，深入探讨其作用机制，对此做进一步的研究。

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