邱保国研究员治疗难治性高血压经验

罗继红，崔莉芳

(河南省中医药研究院附属医院，河南郑州450004)

邱保国研究员是第三批全国名老中医药专家，享受国务院政府津贴，从事临床医疗与研究工作50余年，理论造诣深厚，临床注重辨病与辨证相结合，擅长采用中西医结合方法治疗高血压病、脑血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭、各种心律失常及肿瘤等各种虚损杂病。现将邱保国研究员采用中医理论辨证论治难治性高血压的经验，介绍如下。

1 难治性高血压概念

根据2011年中国高血压防治指南的标准:在改善生活方式的基础上，运用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压或顽固性高血压［1］。

抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial，ALLHAT)研究指出:约27%的高血压患者服用3种或3种以上的药物仍不能控制高血压，还被认为这一比例可能低估一般人群中难治性高血压的患病率。根据美国2003—2005年的全国居民健康和营养状况调查的资料分析，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压的比例约占12.8%［2］。

2 难治性高血压的病因分析

①老龄、病程较长。随着年龄增加，动脉僵硬度增加，血管对血压的缓冲能力下降，特别对单纯收缩期高血压的患者，血压控制困难。如病程较长，往往对药物产生耐受性，更增加治疗难度。②糖尿病。胰岛素抵抗是高血压发生的重要危险因子，包括交感神经活性增加、血管内平滑肌增值和钠水潴留增加。③肾实质性损伤。包括各种原因引起的肾损伤和肾炎。④睡眠呼吸暂停综合征。⑤药物因素。非甾体类消炎镇痛药(NSA1DS)阿司匹林和对乙酰氨基酚可导致水钠潴留，可减低多种降压药物的疗效。其他如甘草、麻黄、肾上腺固醇类药、拟交感神经药等亦可影响降压效果。⑥肥胖。排钠功能受损，交感神经活性增强，肾素－血管紧张素系统(RAS)激活等均参与了这一过程。⑦高钠饮食。难治性高血压患者每日摄钠超过10 g。⑧长期焦虑或紧张状态，睡眠不足。⑨大量饮酒和吸烟。⑩继发性高血压。继发性高血压是难治性高血压常见的原因，如肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症所继发的血压升高。2010年台湾地区心脏病学会高血压防治指南指出:伴有糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、确诊冠状动脉性心脏和颈动脉疾病、腹主动脉瘤的患者为高危患者［3］。

3 病因病机

高血压病属中医学“眩晕”“头痛”“肝阳”范畴，主要表现为头痛、头晕。其根本原因:①情志过级。忧郁恼怒，长期精神紧张而伤肝，肝郁不疏，肝气郁结而化热;肝为刚脏，喜条达，易生风化火，肝热上冲致血压高。《素问·至真要大论》早有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述。②饮食失调。嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰湿中阻，清阳不升，浊气不能下降，升降失调，浊气上攻，郁热化火，血压升高，可眩晕、头痛。③内伤虚劳。肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若久病体虚或年高肾病亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，均可导致髓海空虚，血压升高，发为眩晕。《灵枢·海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧。”如肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可致血压高，发为眩晕。

4 辨证论治

4.1 肝阳上亢证

症见头痛头晕，口干口苦，失眠多梦，遇烦恼郁怒加重，颜面红，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。病机为肝阳风火、上扰清窍，治宜平肝潜阳、清热熄风。处方:天麻 15 g，灵磁石(先煎)30 g，钩藤 15 g，夏枯草15 g，菊花 10 g，生石决明(先煎)15 g，栀子 10g，牛膝12 g，牡丹皮 10 g，白芍 12 g，生地黄 10 g。1 d 1剂，水煎400 mL，每次200 mL，早晚温服。

方中以天麻、灵磁石、钩藤、生石决明为主，平肝潜阳，祛风通络，熄风止痉降压;夏枯草、栀子，加上述用钩藤，清热平肝，可加强熄风降压作用;白芍、生地滋阴柔肝;牛膝逐瘀通络，补肝肾，引血下行，与上药配伍增强降压能力。本方苦寒药较多，加用生地黄可使苦寒药不致伤阴。

4.2 阴虚阳亢证

症见头晕头痛，耳鸣眼花，失眠多梦，四肢麻木，腰腿酸软，舌质红或暗红，少津，苔薄白，脉沉细。病机为肝肾阴虚、肝阳上亢，治宜滋阴潜阳。处方:天麻 15 g，钩藤 15 g，炒黄芩12 g，干地龙10 g，生地黄10 g，牛膝15 g，生杜仲15 g，桑寄生12 g，菊花10 g，玄参15 g，葛根12 g。服法同上。

本证因下虚上实，即肝肾阴虚，肝阳上亢或挟痰瘀所致，又“阴虚生内热”，故每见肝火上冲之象。方中天麻、钩藤平肝熄风;黄芩炒后苦寒之性大减，配用菊花清热、泻肝火降压;生杜仲、桑寄生补肝肾通络;牛膝补肝肾、通经行瘀，引药下行，加强降压之力;葛根活血解肌，干地龙通络;生地黄、玄参滋阴而助君潜阳之力，既可潜降阳亢，又可制肝火上冲之势，阴充肝火自熄。

4.3 痰湿阻逆证

症见头晕头懵，头重如裹，心烦胸闷，恶心痞满，食少多寐，便溏，苔白腻，或厚而无津，脉弦滑或濡滑。病机为痰湿中阻、上蒙清窍、清阳不升，治宜化痰熄风、健脾祛湿。给予半夏白术天麻汤加减，处方:半夏 10 g，橘红 6 g，茯苓 15 g，白术 10 g，天麻12 g，钩藤 12 g，白蒺藜12 g，泽泻30 g，薏苡仁15 g，竹茹10 g，车前子15 g。服法同上。

方中半夏、天麻化痰熄风;白术、茯苓祛湿，加钩藤、白蒺藜以加强熄风平肝抑阳作用;泽泻、茯苓祛湿，以治生痰之源;橘红理气化痰，痰饮是眩晕的重要致病因素，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”故本方重用泽泻，利水渗湿，领水饮之气下走;白术健脾燥湿，以化饮邪，有崇土制水之妙，并用薏苡仁、车前子以加强利湿降压之效;竹茹清热化痰，除烦降逆。

4.4 冲任失调证

症见头晕耳鸣，烦躁易怒，手足心热，记忆力减退，心慌失眠，月经失调，舌质红，苔白，脉弦细或弦数。病机为冲任失调、虚不固摄，治宜调理冲任。给予补肾二仙汤加减，处方:仙茅10 g，淫羊藿10 g，黄柏 10 g，知母 10 g，当归 10 g，巴戟天 10 g，夏枯草12 g，白蒺藜 12 g，白芍 12 g，合欢皮 15 g，夜交藤20 g，柴胡10 g。服法同上。

仙茅、淫羊藿、巴戟天温阳补肾，以补先天之本;黄柏、知母滋阴清热，以泻相火;当归调理充任;本病常有头晕、头胀，加夏枯草、白蒺藜以泻肝火平肝阳，治头晕头胀;患者常夹有气滞肝郁，故方中可加柴胡、白芍，以达疏肝理气之效;合欢皮、夜交藤可治心烦失眠、平抑烦躁易怒。

5 小结

难治性高血压是一种特殊类型的高血压，常伴有较严重的靶器官损伤和高发心血管风险，单纯西医治疗存在许多不足。邱老根据该病的特点，结合自身五十余载治疗难治性高血压的临床经验，在中医理论和高血压个体化治疗原则指导下，辨证分型使用中药，临床效果独特，在血压达标率、减少西药用量和中药增效减毒、改善血压变化节律、改善血管结构和功能、预防高血压病并发症、提高患者生活质量方面等方面显示出明显的优势，完全符合当前“联合用药、个体化”的高血压治疗的新理念。

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19(8):701 －743.

［2］高进平，李华.难治性高血压诊治对策［J］.中国实用内科杂志，2012，32(1):8.

［3］Chern－En Chiang，Tzung－Dau Wang，Yi－Heng Li，et al.2010年台湾心脏病学会高血压管理指南［J］.中华高血压杂志，2011，19(1):9 －23.