骨关节炎的诊断与治疗研究进展

孔天天

骨关节炎是一组综合性疾病,虽然病因不同,但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。疾病的进展不仅累及关节软骨,而且累及整个关节,包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。它导致53%的患者出现残疾,丧失关节功能和劳动能力；增加患者的经济负担,1999年在美国2亿8千万人口中,有骨关节炎患者2千万人左右,手术60万例,手术费用平均每人2000～3000美元。骨关节炎已成为导致人类残疾的第一大疾病,称为“不死的癌症”。正常关节软骨呈浅蓝白色,半透明,光滑而有光泽,具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。有学者认为骨关节炎与遗传、年龄、肥胖、职业、外伤及雌激素水平下降等有关。年龄是增大,软骨细胞功能随之衰退。同时肥胖增加了关节负荷,使病情加重。

1 骨关节炎病理生理机制

骨关节炎病理生理变化包括软骨进行性退变、滑膜炎和软骨下骨质硬化。软骨的退变包括软骨细胞调亡增加和基质过度降解。相关研究证实,凋亡的细胞数量决定着骨关节炎严重程度。软骨细胞的严重凋亡对骨关节炎发病起着主要作用。软骨细胞凋亡的确切机制目前尚不完全清楚,目前的研究推理导致软骨细胞凋亡的3条主要途径：①Caspase死亡受体途径；②线粒体途径；③通过内质网的应激反应介导。

研究证明,滑膜炎是骨关节炎的重要病理损害中的一个重大因素。总结骨关节炎的相关病理研究不难发现,滑膜的病理改变主要表现为滑膜细胞的急剧增多或者滑膜增生、关节囊增厚[1]。绝大部分附着点处有滑炎症细胞的浸润,而血管翳则会在滑膜浸入附着点形成。滑膜炎的严重程度与骨关节炎疾病的严重程度呈正相关,所以治疗骨关节炎的关键点之一就是控制滑膜炎症。

大量研究证明,软骨下骨病变也是骨关节炎的重要病理损害中的一个重大因素,软骨下骨在骨关节炎发病中起着重要作用,软骨下骨的硬化会急剧恶化疾病,且部分研究认为其最有可能是骨关节炎的始发因素。研究观察到骨关节炎早期临近骨小梁软骨下骨板加厚,软骨破坏区晚期则极易有骨重塑的发生,骨重塑异常又可导致软骨下骨密度增加,极大减弱对关节软骨进行保护的功能,引起继发性关节软骨退变。

2 非药物和药物疗法

2.1 非药物疗法 本病药物和手术治疗的基础是非药物疗法,其贯穿着整个疾病诊治过程,其包括①心理治疗：心理因素极大影响疼痛,抑郁的心理状态会在配合治疗上表现消极,对患者的心理治疗对整个诊疗过程产生极大地作用,患者积极配合可以极大地减缓病情,对其自身也产生不可替代的积极作用。②患者教育：如行为疗法、减重法、关节训练疗法等,对骨关炎的产生机制表现现状治疗方法的了解,可以使患者消除畏惧心理,让他们勇敢面对疾病,积极治疗。③行动支持疗法：用拐杖等助行器减少关节负重。④物理治疗：可通过热冷疗、针灸、水疗、按摩等,增加血液循环,从而减轻炎症。

2.2 药物疗法 骨关节炎的传统治疗以对症治疗为主,主要目的是止痛和功能改善；改善症状类药物包括：对乙酰氨基酚、中枢性镇痛药、非甾体抗炎药。

软骨治疗：改善软骨代谢的药物包括①透明质酸钠：关节内注射透明质酸钠可润滑关节、控制滑膜的通透性、有效的清除自由基、对蛋白多糖的聚合有促进作用,人体容易接受,无不良反应。②D-葡糖胺：其能刺激软骨细胞合成蛋白聚糖及透明质酸,降低蛋白酶活性。③硫酸软骨素：其是软骨基质的一种成分,能抑制降解酶活性,改善血液循环,有效减轻骨关节炎症状。

滑膜炎治疗：相关药物包括①双醋瑞因：双醋瑞因能够抑制IL—l转换酶,因而降低IL—lβ活性,减少其产生,降低软骨降解程度,抑制软骨下骨增生和滑膜炎症。②鳄梨/大豆未皂化物(ASU)：ASU能够刺激软骨细胞合成软骨基质,从而调衡软骨分解的合成代谢。

软骨下骨治疗：软骨下骨改变是骨关节炎的一个主要病理变化,因此针对骨重塑的治疗对阻止或减轻软骨损害有着重要的作用。有研究提出了使用成骨蛋白、降钙素抑制软骨下骨吸收和侵蚀。另外,研究发现利噻膦酸盐对于骨关节的症状、结构、软骨降解等具有积极作用,且患者易于接受。

[1] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志,2007,10(27):793-796.