外伤性降主动脉破裂的腔内修复治疗

史信宝 邵国丰 孙乐波 周青云 石活顺

外伤性降主动脉破裂的腔内修复治疗

史信宝 邵国丰 孙乐波 周青云 石活顺

外伤性降主动脉破裂病死率极高，院前病死率达80%，近年来发病率仍在增高。假性动脉瘤形成者及B型夹层者仍有抢救成功的机会。现对我科收治的外伤性降主动脉破裂12例作一报道分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004-04—2012-06我院收治12例外伤性降主动脉破裂患者，男7例，女5例，年龄18～80岁。其中假性动脉瘤形成者10例、B型夹层形成者2例。车祸伤8例，高处跌伤4例。合并多发肋骨骨折4例，合并股骨骨折3例，合并骨盆骨折2例，合并右锁骨骨折、乳突骨折各1例。1例伤后因左肾破裂致腹腔内出血在外院行左肾摘除手术，当时漏诊外伤性主动脉夹层，术后因腰背部疼痛持续不能缓解，经增强CT检查发现B型夹层转来本院，因其剩右肾为主动脉假腔供血，未作腔内修复手术，进行保守治疗。1例伤前因多囊肾致慢性肾功能衰竭，一直透析维持。1例因主动脉弓小弯侧破裂，巨大假性动脉瘤形成，在外院保守治疗1个半月，纵隔血肿进行性增大转来本院，因食管受压穿孔并发上消化道大出血，被迫急行主动脉腔内修复术。11例经胸部增强CT扫描主动脉三维成像（CTA）明确主动脉破裂假性动脉瘤形成或并发B型夹层；早期1例外伤性降主动脉假性动脉瘤,术前经DSA主动脉造影明确诊断。

1.2 方法 10例患者采用微创的覆膜支架腔内修复术。手术在DSA室进行，患者全麻，仰卧，经腹股沟小切口游离股动脉，穿刺置入5F造影导管行主动脉造影明确破裂口位置。然后置入超硬导丝，将覆膜支架导入系统沿导丝经股动脉导入主动脉弓降部，控制性降压，使收缩压降到80～90mmHg，释放覆膜支架，封闭主动脉破口。选用直型移植物，移植物两端外径超出相应位置主动脉真腔内径的15%。2例主动脉破口位于左颈总动脉开口对侧小弯侧，采用覆膜支架顶部开窗技术，保持无名动脉及左颈部动脉通畅，同时封闭主动脉小弯侧破口及左锁骨下动脉开口。支架释放完成后再行主动脉造影证实覆膜支架位置好，无内漏。其中1例患者采用覆膜支架腔内修复术中因导丝无法通过降主动脉破裂部位至主动脉弓部，转为开胸手术。在深低温停循环下见主动脉峡部断裂成3段，周围形成假性动脉瘤，于是行弓降部主动脉人工血管替换术。

2 结果

10例行降主动脉覆膜支架腔内修复术患者，均置入1个覆膜移植物，手术过程顺利，无死亡，未发生内漏、截瘫，无锁骨下动脉窃血综合征及其它与手术相关的并发症。平均术后1周出院或转骨科继续治疗。1例开胸患者行弓降部主动脉人工血管替换者，术后2周出院。术后3～6个月对此11例患者进行CT血管成像随访,纵隔血肿均消失，移植物通畅，无移位，无内漏。

3 讨论

外伤性降主动脉破裂、假性动脉瘤传统的治疗方法是开胸手术、人工血管置换术，但因假性动脉瘤多在纵隔内形成血肿，瘤体周围粘连严重，手术操作困难。术中要阻断降主动脉，术后可能出现截瘫，手术病死率和并发症发生率较高。近十几年覆膜支架腔内修复术，由于其创伤小、术后并发症少，已成为降主动脉病变首选的手术方法[1-3]。近年来国内也有较多报道腔内修复术应用于外伤性主动脉破裂[4-5]。

笔者认为，外伤性假性动脉瘤是腔内修复的最佳适应证，这是因为外伤性假性动脉瘤的破口都较为局限，且上下均为正常的主动脉，为带膜支架提供了很好的固定区。外伤性降主动脉假性动脉瘤，其病理改变有别于夹层动脉瘤，病变范围较短，可选用较短的带膜支架，以堵住破口为原则，选用尽可能短的带膜支架，尽量减少对脊髓血供的影响，避免截瘫。覆膜支架腔内修复术治疗假性动脉瘤，其瘘口最好选择距左锁骨下动脉开口1.5cm以上处，但外伤性假性动脉瘤破裂口常位于峡部,可能距左锁骨下动脉开口较近。笔者认为，瘘口距左锁骨下动脉开口距离过近，并不是腔内修复术的绝对禁忌，可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口，裸支架部分位于左颈总动脉开口，只要不影响左颈总动脉血流即可。绝大部分患者通过侧支循环，不会出现左上肢缺血表现，本组有2例采用此方法。若患者术后出现明显左上肢缺血表现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉旁路移植术[2]。如果破口位于主动脉弓小弯侧或破口位置距左颈总动脉开口不足1.5cm，可采用近端锚定点向左侧移至无名动脉开口右侧，裸支架部分固定于无名动脉开口，但覆膜支架大弯侧人工开窗，避免影响左颈总动脉血供，本组有1例采用此方法；或术前先行右-左颈总动脉人工血管旁路移植术，同时堵闭左颈总动脉开口。另1例主动脉弓部巨大假性动脉瘤并发食管穿孔大出血者，因无时机先行De-branching手术，采用覆膜支架顶端大弯侧开大窗，裸支架定位于无名动脉开口近心端，隔绝整个主动脉弓部，但保持无名动脉及左颈总动脉开口通畅。

外伤性主动脉破裂快速明确诊断，对伤者极为重要。目前主动脉病变主要的诊断方法有胸部增强CT扫描、胸部MRI检查及DSA主动脉造影。CTA能清晰显示主动脉破裂口部位、大小、假性动脉瘤范围及近远端主动脉情况，诊断价值及对手术的帮助价值最大，术前应常规检查。MRI对主动脉病变诊断价值大，但它不适用于危重的外伤性主动脉破裂患者。DSA主动脉造影能明确诊断，但由于其有创性，术前不常规做，术中常规主动脉造影。

对于有胸部外伤史，X线胸片有纵隔增宽表现者，应常规行CTA检查，以明确是否有主动脉破裂。但外伤性主动脉破裂者往往为严重复合伤患者，常因严重颅脑外伤或失血性休克掩盖了主动脉破裂表现，应引起急诊科医师的高度警惕，对于高处坠落伤或交通事故减速伤患者，应想到主动脉破裂可能，应行CTA检查明确是否有主动脉破裂。

外伤致主动脉破裂形成B型夹层多见于老年患者，本组发生2例均为老年交通事故受伤者，且有高血压史，可能与其本身动脉老化有一定关系。其腔内修复治疗与一般B型夹层腔内修复无区别。

根据11例患者术后随访，覆膜支架腔内修复术与传统开胸主动脉人工血管替换术近中期效果均良好，但覆膜支架腔内修复术大大简化了主动脉破裂的治疗，创伤小，恢复快，对于部分患者特别是无法耐受传统手术的高危患者来说，覆膜支架腔内修复术是一种更安全有效的选择[4-7]。本组1例80岁高龄患者及1例慢性肾衰竭透析患者，均安全度过围手术期。但此手术具有费用高,需要反复紧密随访，内漏的处理比较棘手等缺点，其远期效果尚待观察，需要严格把握其适应证，腔内修复失败者仍需进行传统开胸人工血管替换术。

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2012-11-13）

（本文编辑：杨丽）

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