大型听神经瘤的外科治疗

陈红政

河南封丘县人民医院 封丘 453300

听神经瘤是神经外科常见的一种神经鞘瘤，约占桥小脑角区的80%，目前主要以手术治疗为主。我院2000-01—2012-08共收治大型听神经瘤56例，术后经病理均已证实。本文对其临床资料及手术方法进行回顾性分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男31 例，女25 例；年龄17～72 岁，平均41.2岁。病程1个月～18a，平均49.5 个月。病灶位于左侧26例，右侧29例，1例为双侧经过磁共振平扫计算，瘤体直径3～8.5cm，其中3～4.5cm 32例，＞4.5～7cm 20例，＞7cm 4例。4例为复发性肿瘤，5例入院前接受过γ-刀治疗。手术前以第Ⅷ对脑神经受损最为常见，临床表现：听力丧失47 例（83.9%），耳 鸣35 例（62.5%），眩 晕32 例（57.1%），听力减 退9 例（16.1%），头 痛51 例（91.1%），面部浅感觉减退29 例（51.8%），声音嘶哑及吞咽障碍18 例（32.1%），行走不稳及共济失调41例（73.2%），视力下降34例（60.7%），一侧肢体无力伴病理征阳性8例（14.3%）。

1.2 辅助检查 全部病人均经MRI检查，增强扫描后瘤体强化明显，52例有脑室系统扩大，48例有内耳孔的扩张。脑干听觉诱发电位检查均有不同程度的异常，显示Ⅰ～Ⅴ波延长、消失。41例患者行内听道X 线断层检查，由表现为不同程度的患侧岩骨尖骨质破坏和内听道扩张。

1.3 手术方法 对患者均采用从一侧枕下乙状窦后内耳道入路，其中16例患者在手术过程中磨开内耳孔的后壁，5例在肉眼下切除，51例在显微镜下切除，使用超声吸引予以切除。具体方法：先切除中心主瘤，再分块切除瘤体的上壁、下壁及内侧壁，视具体情况如需磨开内听道，再切除在内听道的肿瘤，最后一项重要步骤是分离与面神经粘连在一起的残部肿瘤组织。

2 结果

2.1 切除瘤体程度 肿瘤全切49例（87.5%），予以瘤体近全切4例，次全切2例，切除瘤体大部1例。

2.2 神经保留程度 解剖保留面神经38例（67.9%），术后功能 保 留25 例（44.6%），耳 蜗 神 经 解 剖 保 留11 例（19.6%），术后功能保留7例（12.5%）。

2.3 并发症 术后颅内出现血肿2例（3.6%），切口脑脊液漏1例（1.8%），切口区皮下顽固性积液1例（1.8%），1例死于脑干损伤。

2.4 随访 术后随访25例，随访1～3a，18例于出院后复查MRI，肿瘤未复发。1例1年半后复发，予以二次手术，现情况良好。

3 讨论

听神经瘤是起源于听神经的神经鞘瘤，是位于桥脑小脑角区最常见的肿瘤，多为良性，即使反复发作也不会出现恶变。听神经瘤多为单侧，临床治疗多以外科手术治疗为主，如果能够完全切除就能根治，由于肿瘤与脑干及脑神经相连，瘤体的生长方式也与面神经的位置有密切关系，肿瘤向下生长，容易把面神经向上推移挤压［1］；另外，听神经瘤的好发部位周围血管分布密集，手术难度较大。

听神经瘤外科治疗已经有一百多年的历史，从1890 年Von Bergmann首次通过外科手段治疗该病，当时的手术病死率高达100%，到1917年Cushing开创了手术治疗本病的新纪元，他通过改良的手术方法使该病手术治疗的病死率降为15.4%，取得这样的成果，一方面是止血方法的改进，另一方面是他认识到瘤体多与脑干和脑神经相粘连，采用从双侧枕下开颅，从而降低了颅内压，再切除瘤体，尽管只能切除大部分瘤体，复发率较高，但毕竟开创了成功治疗本病的先河。20世纪20 至60 年代，Dandy首先报道了成功全切听神经瘤，这一时期抗生素的广泛应用，电凝器及麻醉技术的发展，手术器械的改进使听神经瘤真正进入了治疗阶段。1961年House首次将显微外科技术引入临床治疗听神经瘤，外科治疗也进入了面神经保留阶段，上世纪末，随着高分辨率CT、MRI得以在临床上广泛应用，特别是三维影像技术、超声吸引器、电磁刀、术中导向技术广泛应用于临床，也使听神经瘤的病死率下降到1.8%，听神经保留也达到23.7%。中小型听神经瘤面神经保留率几乎达到100%［2］。而对于双侧的听神经瘤治疗起来比较棘手，有学者认为［3］治疗方案包括观察、纤维外科切除及必要的放射治疗。总的来说，以现有的医疗条件，手术的目的也不单一是尽量全切肿瘤，延长患者的生命，保留脑神经功能，提高患者术后的生命质量也是治疗的重点之一，本研究中面神经解剖保留38例（67.9%），耳蜗神经解剖保留11例（19.6%），除了笔者长期的临床研究探索，也得益于现有良好的手术条件，才在治疗中取得较好的临床效果。

听神经瘤手术目的是在全切肿瘤的同时尽量保留操作过程中可能影响到的脑神经功能，手术入路有以下几种方式：（1）经迷路入路：此种操作多选在乙状窦前、颈静脉球上方和面神经垂直的部分后方，该入路的优点是离肿瘤较近，不易影响面神经，也不易损伤小脑，更不会损害到颞叶而造成颞叶癫，一般用于听力丧失或不准备保留听力的较小瘤体。（2）经颅中窝入路：在颞骨岩部表面定位，从内耳道上壁打开，使肿瘤暴露，摘除病灶，保留第Ⅶ及第Ⅷ对脑神经。此种入路的优点是在直视下分离脑神经，有利于保留其完整性。尤其适用于术前听力不受影响或影响较小的患者，从而保存其听力。（3）经乙状窦后内耳道入路：从乙状窦后方打开骨窗，暴露出小脑，注意不要损伤后半规管，进入桥小脑角后暴露瘤体，此种入路在临床上广泛使用，因其开颅简单，视野清楚，为术者提供良好保留面神经的最佳条件，此入路还可保留听力，一般用于瘤体没有达到内耳道外侧，听力还有保留的患者。本研究中也多采用此种入路，取得不错的临床效果。（4）联合入路：在迷路入路基础上，打开硬脑膜或小脑幕，扩大手术视野，切除巨型听神经瘤，此方法创伤大，现在使用较少。（5）乙状窦前入路：最近几年应用也较多，因其操作最直接，径路最短，可在多个面切除肿瘤，提高面神经保留率及肿瘤全切率。除了依靠现有的先进医疗器械、采用正确合理的手术路径，还应注意手术操作中一些细节及患者的一般条件，如瘤体太大时，需要切除环椎后弓，这时需要小心释放沈大池及小脑延髓池的脑脊液，使脑组织尽量回缩，伴脑积水的要在术前行脑室外引流，全麻后行腰大池的持续引流，还要在开颅后给予甘露醇降颅压治疗。避免过度牵拉脑组织引起脑部的水肿。

总之，听神经瘤的治疗目前还是以外科手术治疗为主，通过熟练的手术技巧和正确的方法使患者达到满意效果，但治疗的同时不能仅着眼于肿瘤的全切率及如何降低病死率，还应关注患者术后的生命质量，尽量保留其面神经及听神经功能。随着科技的进步，听神经瘤的治疗会愈发完善，临床效果会更加理想。

［1］苏万东，关承远，刘然，等.面神经与听神经瘤局部病理解剖关系的研究［J］.中华神经外科杂志，2003，19（1）：50.

［2］魏学忠，冯思哲，李智雨.大型听神经瘤显微外科手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（2）：62-64.

［3］谭长强，Brookes GB.内听道内听神经瘤残留病灶清除术中内镜技术的应用［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8：155-157.