椎动脉夹层动脉瘤的临床特征与治疗

曹文锋，吴凌峰，杨 赟，张昆南，吴晓牧

椎动脉夹层动脉瘤的临床特征与治疗

曹文锋，吴凌峰，杨 赟，张昆南，吴晓牧

目的 探讨椎动脉夹层动脉瘤的临床特征与治疗方法。方法 分析我科11例经DSA确诊的椎动脉夹层动脉瘤的临床资料，包括临床表现与影像资料及治疗方法，总结其临床特征与治疗方法的选择及随访情况。结果 11例中蛛网膜下腔出血7例，第四脑室出血1例，脑干梗死1例，后循环TIA 1例，反复头痛头晕1例。有2例CTA检查阴性，经DSA确诊。行血管内治疗10例，1例放弃血管内治疗。随访3个月～3年，未有脑卒中事件发生。结论 椎动脉夹层动脉瘤以后颅窝蛛网膜下腔出血起病多见，头痛以枕项部剧痛为主，确诊需DSA，治疗方式以血管内治疗为首选，成功治疗后预后良好。

椎动脉;夹层动脉瘤;临床特征;治疗

椎动脉夹层动脉瘤在临床并不常见，多数医生对其了解不多。随着介入神经放射学的发展，目前该病的报道日益增多，我科自2010年2月～2013年2月共诊断和治疗11例该类患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男5例，女6例，年龄45～61岁，平均50.6岁。发病时间最短2h，最长5年。既往有高血压病史3例，其中1例合并糖尿病。其余病例均无特殊疾病史。

1.2 临床表现 突发头痛8例，疼痛部位主要在枕项部，较剧烈。头晕伴声音嘶哑、吞咽困难1例，突发头晕伴左侧肢体乏力1例，慢性头痛头晕1例。起病时有一过性意识障碍3例，无持续昏迷病例。体检脑膜刺激征阳性8例，主要为颈项强直，其中1例四肢肌力下降，其余7例无其它定位损害体征;后组颅神经麻痹1例，单侧肢体肌力下降1例。慢性头痛头晕病例无神经系统阳性体征。

1.3 影像资料 头部CT见蛛网膜下腔出血6例，多分布在后颅窝、脑干周围池附近，出血量较少;第四脑室出血1例。1例头部CT未见出血，腰穿证实为血性脑脊液。头部MRI见脑干梗死1例，见椎动脉局部膨隆扩张2例，3例未见明显异常。有4例行头颈CTA检查，其中2例阴性。11例均行数字减影脑血管造影术(DSA)，均确诊为椎动脉夹层动脉瘤。见典型“双腔”征2例。夹层动脉瘤位于左侧椎动脉4例，右侧7例。动脉瘤和小脑后下动脉(PICA)的关系:动脉瘤位于PICA近端2例，远端6例，PICA发自动脉瘤3例。正常椎动脉和夹层动脉瘤连接处狭窄有7例，远端亦狭窄4例。处于优势椎动脉侧4例，非优势侧7例。

1.4 治疗方法 11例患者入院后按脑梗死或蛛网膜下腔出血等疾病给予相应处理，病情稳定后在局麻下行脑血管造影术，均明确了诊断。10例患者行血管内治疗，1例以蛛网膜下腔出血患者放弃血管内治疗要求行内科药物治疗，主要药物为尼莫地平，住院期间使用针剂共2w，之后改为片剂口服。血管内治疗均在全麻下进行，常规股动脉穿刺，全身肝素化，将导引管放置到患侧椎动脉颈段，根据夹层动脉瘤与PICA关系选择血管内治疗方式，其中载瘤动脉及动脉瘤同时栓塞4例，单纯动脉瘤栓塞2例，支架辅助栓塞4例。栓塞材料为铂金弹簧圈，支架为Enterprise和Solitaire自膨式支架。行载瘤动脉及动脉瘤同时栓塞病例，术后皮下注射低分子肝素钙共3d，同时口服氯吡格雷75mg连续1个月。支架辅助栓塞病例术前当天口服氯吡格雷300mg，术后拜阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d联合口服1个月，之后单用氯吡格雷75mg/d，3个月后停用。

2 结果

11例中蛛网膜下腔出血7例，第四脑室出血1例，脑干梗死1例，后循环TIA 1例，慢性头痛头晕1例。10例患者均成功行血管内治疗，未产生任何并发症。9例患者术后1w能下床缓行，术后1个月，生活均能自理，GOS分级V级。1例脑室出血患者合并四肢肌力下降，术后1个月四肢肌力恢复至3级。1例脑干梗死患者第一次血管内治疗时单纯行动脉瘤栓塞术，1年后复查见动脉瘤复发，再次采用可脱性球囊行载瘤动脉近端闭塞术。随访至今，所有患者未有新的脑卒中事件发生。1例内科治疗病例(SAH)随访8个月尚未有再出血发生。4例患者行DSA复查，3例行CTA复查均未见复发。其余4例未进行影像学复查。

3 讨论

椎动脉夹层动脉瘤的发病率低于颅内其它部位的囊性动脉瘤，早期国内外很少有大宗病例报道，但是近几年病例日渐增多。据报道，其发病率占总的颅内动脉瘤的2%～5%，年发病率为1～1.5/10万人口，80%发生在30～50岁人群［1，2］，本组平均年龄为50.6岁，和文献报道相似。男女发病差异不大，但女性发病平均年龄比男性小5岁［2］，椎动脉夹层动脉瘤常发生于颅内段，主要是V4部分。其发病的危险因素尚不明确，目前认为可能与遗传因素、高血压、动脉粥样硬化、动脉中层囊性变性、动脉炎、外伤因素(包括颈椎按摩)有关［2，3］。本组11例患者中有高血压病史仅3例。

椎动脉夹层动脉瘤的病理分为4型:1型，经典的夹层动脉瘤，病理特点为内弹力层大面积撕裂，且没有内膜增厚;2型，节段性扩张，延伸/断裂的内弹力层，内膜增厚，无腔内血栓;3型，扩张的夹层动脉瘤，断裂的内弹力层，有多处夹层且有内膜增厚，有腔内血栓;4型，囊状动脉瘤，来源于动脉干，内弹力层小的断裂，无内膜增厚［4］。临床上4种类型均可见到。

椎动脉夹层动脉瘤在没有发病时难以诊断。起病方式主要是以下几种［2，5］:(1)蛛网膜下腔出血，是其最为严重的并发症，复发率和死亡率极高。本组11例中以蛛网膜下腔出血7例，以第四脑室出血起病1例，说明出血发生比率较高;(2)TIA或脑梗死，原因可能是局部血栓形成栓子脱落，也有可能是远处低灌注引起，多引起脑干梗死，但也可以引起大脑(枕叶)和小脑梗死，表现为眩晕、行走不稳、吞咽困难、声音嘶哑、感觉障碍等，本组以脑干梗死起病1例，以后循环TIA起病1例;(3)占位效应，是因瘤腔逐渐增大引起的头痛、压迫脑干等引起的症状，本组以慢性头痛头晕起病1例，MRI见占位效应明显，DSA见瘤体较大。头痛多为主要症状，可见于动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者，也可见于未出血或瘤体较大的患者，可能和夹层的形成、突发的变化或破裂有关。疼痛部位多在枕项部，部分患者可以引起腰部及下肢疼痛。头晕亦是该病常见的表现。本组11例患者中均有头晕发作。

椎动脉夹层动脉瘤影像检查非常重要。对于破裂后所致SAH，头部CT常表现为后颅窝附近积血，有时表现为第四脑室出血，出血量一般不多，个别患者通过腰穿才能确诊。头部MRI有筛查作用。它可以发现壁间血肿，脂肪抑制技术可用于区别小的壁内血肿和周围软组织，对于诊断无血管管腔异常或闭塞的夹层MRI优于血管造影，同时也可用于动态监测夹层变化［6］。典型的双腔征为动脉壁夹层分离后形成的真假血管腔，在临床上并不多见。DSA目前仍是诊断椎动脉夹层的金标准［2］。CTA虽然无创，但尚不能替代DSA。本组有4例行CTA检查，2例被漏诊。DSA表现为双腔征，珠线征(pearl and string)、锥样闭塞、形成梭形/囊性动脉扩张、造影剂滞留等，其中主要为狭窄后膨隆扩张表现［2］。内膜瓣或双腔征，不少于10%的患者［7］。对于破裂出血形成SAH者，结合DSA特点多数可确诊。但对于未破裂者且DSA不显示珠线样、双腔征，无动脉瘤样扩张或闭塞，诊断较困难，需结合临床和DSA特征进行诊断，个别病例需动态观察始能诊断。

椎动脉夹层动脉瘤诊断明确后应该积极治疗，对于以出血起病的患者，再出血危险性很高，尤其在最初24h和1w内。Mizutani［8］报道了42例椎动脉夹层动脉瘤，再出血率高达71.4%，再出血死亡率(46.7%)，明显高于没有再出血的病例(8.3%)，所以一旦确诊椎动脉夹层动脉瘤破裂，应尽快治疗。对于以脑缺血起病患者，虽然危险性不及SAH患者，但也应该积极治疗。

关于椎动脉夹层动脉瘤的治疗，一致认为血管内治疗是该病的首选方法［5，9］，由于外科手术创伤大、风险高已经很少应用［10］。内科药物治疗对于小型的夹层且未有过出血的患者早期可以使用，主要为抗凝及抗血小板治疗［5］，但是难以控制动脉瘤的进展，同时报道认为药物治疗使夹层出血风险明显增加［11］。根据夹层动脉瘤和小脑后下动脉(PICA)的关系可分为近端、远端和累及PICA 3种类型。本组近端2例，远端6例，PICA发自动脉瘤3例。这种分型对指导血管内治疗有重要的意义。对于PICA远端非优势侧椎动脉夹层动脉瘤，处理比较简单，直接行动脉瘤及载瘤动脉部分闭塞术，疗效可靠。本组4例该类型，随访至今无脑卒中事件发生。对于优势侧需使用支架辅助以保持椎动脉的通畅。对于PICA近端夹层动脉瘤处理采取支架辅助保持椎动脉通畅，但有报道复发率高，而采用双支架技术可能会减少再通的发生率［12］。对于累及PICA的动脉瘤，可以考虑将支架一段置入PICA，一段放在椎动脉近端，再用弹簧圈栓塞［13］。本组2例采取该方法治疗，随访至今尚无复发表现。采取单纯夹层动脉瘤栓塞治疗复发率较高，本组1例脑干梗死患者采用夹层动脉瘤栓塞，术后1年即复发，之后行载瘤动脉闭塞术后复查未见复发。

总之，对于椎动脉夹层动脉瘤采取血管内治疗，多数患者预后良好。

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The clinical characteristics and treatment of vertebral artery dissecting aneurysm

CAO Wen－feng，WU Ling－feng，YANG Yun，et al.(Department of Neurology，Jiangxi Provincil People’Hospital，Nanchang330006，China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of vertebral artery dissecting aneurysm. Methods Analyze the clinical data of 11 cases with DSA diagnosed of vertebral artery dissecting aneurysm in our department，including clinical manifestations and imaging data and treatment methods，summarize the clinical characteristics and the selection of treatment and follow－up.ResultsIn 11 cases，7 cases with subarachnoid hemorrhage，1 case with fourth ventricle hemorrhage，1 case with brainstem infarction，1 case with TIA of posterior cerebral circulation，1 case with recurrent headaches and dizzines.For 2 cases CTA check were negative，and confirmed by DSA.Endovascular treatment was performed in 10 cases，and not done in 1 case.No stroke incident was observerd in the follow up of 3 months to 3 years. Conclusion The onset of the vertebral artery dissecting aneurysm with posterior fossa subarachnoid hemorrhage and the headache in the occiput is more common.DSA is the golden standard of diagnosis and treatment is preferred with endovascular treatment，the prognosis is good.

Vertebral artery;Dissecting aneurysm;Clinical characteristics;Treatment

R743

A

1003－2754(2013)06－0548－03

2013－04－12;

2013－05－30

(江西省人民医院神经内科，江西南昌330006)

吴晓牧，E－mail:wuxm79@163.com