前路减压椎间植骨融合钢板内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效观察

陈占磊，官 众，王义生

1)郑州大学第一附属医院骨科 郑州450052 2)青海大学附属医院骨科 西宁810001

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)中多节段者病情严重而复杂，一经确诊，应及时手术，以期解除脊髓压迫，阻断其恶性自然病程，改善脊髓功能。对于多节段CSM的手术入路选择尚有争议，前路与后路手术各有其适应证和优缺点[1]。作者总结2004年1月至2011年12月采用前路减压椎间植骨融合钢板内固定术治疗多节段CSM的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料116例共364节段，患者男70例，女46例，年龄30～76岁，病程1.2～11.0 a。其中，C3～6者45例，C4～7者55例，C3～7者16例。病例均经临床和影像学检查确诊为典型严重CSM，有手术指征。其中，椎间植入自体髂骨100个节段，植入同种异体骨264个节段。

1.2手术方法患者仰卧位,全身麻醉，取颈前右侧横切口长约4 cm,于内脏鞘与颈动、静脉鞘之间进入，暴露颈椎前方。用C型臂X线机透视定位，显露减压节段的上下椎体，用撑开器少许撑开，切除前纵韧带、椎间盘及椎体软骨终板，保留椎体上、下骨性终板。进一步撑开椎间隙，行扩大减压，刮除相邻椎体后缘骨赘，或潜行减压至椎体后方1/3处。在直视下切开或刮断后纵韧带，部分病例可见破碎游离的纤维环组织位于后纵韧带深面，予以去除。进一步刮除后纵韧带，直至硬膜。行椎体间植骨，选用合适长度的钛钢板固定。术后应用颈围领外固定颈部制动2周。术后第1天可坐起，第2天可协助持拐下地活动。术后拍摄颈椎X线片复查，1 a内每3个月拍摄颈椎正侧位和动力位X线片1次，1 a后每6个月拍片复查1次。

1.3观察指标①疗效：采用JOA评分评定术后疗效。改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%，改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，<25%为差[2]。②颈椎曲度：在颈椎侧位X线片上，从齿状突后上缘至第7椎体后下缘之间连线，再由C4椎体后缘中点向该线做垂线，测量此垂线。正值代表颈椎前凸，负值代表颈椎后凸。正常颈椎曲度为6.8～16.8 mm[3]。③颈椎融合节段高度：采用Emery法测量融合节段高度[4-5]。

1.4结果116例随访时间1～9 a，未发生椎动脉及神经损伤、喉返神经及喉上神经损伤、脑脊液漏、血肿、感染、植入物滑脱等并发症。术前JOA评分(7.6±1.9)分，出院前(14.9±1.8)分，较术前增加(t配对=2.991,P<0.01)；改善率优39例(33.6%)，良56例(48.3%)，中20例(17.2%)，差1例(0.9%)，优良率81.9%。术前颈椎曲度(4.3±3.5) mm，术后3个月复查为(8.2±3.4) mm，较术前明显增加(t配对=2.985，P<0.01)。术前融合节段高度为(57.5±1.2) mm，术后3个月复查为(63.6±1.1) mm，较术前明显增加(t配对=2.983，P<0.01)。末次随访时，颈椎生理曲度和融合节段高度均无丢失。术后6个月融合率为91.5%，术后12个月融合率为100.0%，颈椎稳定性好，无钢板松动、螺钉折断等并发症发生。

2 讨论

多节段CSM的许多病例表现各异，持不同观点的医生可能选择不同的手术入路。颈椎前路手术可以对来自于前方的脊髓压迫因素如退变的椎间盘组织、椎体后缘骨赘、增厚或骨化的后纵韧带以及增生的钩椎关节内侧部分进行直接减压，有效恢复颈椎的生理曲度，并且可以直接在椎间隙植骨，恢复椎间盘高度，重建病变节段的稳定性[6-7]。颈前路扩大脊髓减压植骨融合术是颈椎病前路手术中的重要一部分，在CMS的外科治疗中有明显的优势[8-13]。

作者认为，应该详询病史，仔细查体，了解致压物性质、压迫脊髓、程度、节段(多个或个别节段严重)、方向(前后方同样压迫或一方更严重)，综合分析，客观判断，同时结合手术医师的能力，排除个人施术入路习惯，权衡利弊，确定手术入路与手术方式[8]。对于伴有颈椎管狭窄者，尤适于后路手术。对于无椎管狭窄、脊髓前方压迫为主者，则适合前路手术，彻底解除脊髓压迫[8-9]。对于多节段CSM，前路手术的适应证为：多节段脊髓前方均有压迫，对椎管的侵占率<50%，无发育性或退变性颈椎管狭窄；1～2个节段脊髓前方压迫严重(椎管侵占率≥50%)，后方压迫轻[8]。 该组病例均符合上述适应证。多节段CSM的脊髓压迫常很严重，机体的代偿能力大大减小，一旦出现症状，发展迅速，致残率极高。严重病例的颈椎管储备间隙几乎消失，脊髓无退让空间，前路手术风险大，极易损伤脊髓。所以，术中彻底减压时，应该小心谨慎，全力避免脊髓损伤等各种并发症[1,9]。

随着颈椎前路手术内固定系统种类的不断更新及技术的不断进步，前路手术已成为成熟的手术方式。椎间植骨融合钢板内固定在临床上应用最多，效果优良。该组随访结果表明，前路减压椎间植骨融合钢板内固定术能明显改善多节段CMS患者的脊髓神经功能，术后JOA评分较术前明显增加，平均改善率较高；术后颈椎生理曲度及术后椎间融合高度明显恢复；末次随访时椎间融合率达100.0%，颈椎稳定性好，椎间高度未发生丢失，无钢板松动、螺钉折断等并发症发生，疗效满意。

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