以亚急性脊髓损害为首发症状的原发性干燥综合征1例报道

赵媛 郭燕军 张拥波 王佳伟 李继梅

原发性干燥综合征（primary Sjogren syndrome，pSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，临床表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症等。累及中枢神经系统（CNS）的干燥综合征表现多样，临床上容易漏诊及误诊。本文现报道1例以亚急性脊髓损害为首发症状的pSS病例，希望有助于对pSS合并CNS损害的深入认识及诊断。

1 病例报告 患者女，75岁，以“双下肢无力伴大小便障碍2～3年，加重伴麻木4个月”于2010-09入院。2007－2008年患者无明显诱因出现双下肢无力，行走1h多即需休息，伴大便干燥，2～3d一次大便，小便有淋漓不尽感，有时控制不住，无其他不适，未就诊。2010-05患者自觉双下肢无力加重伴麻木，先后就诊于外院，未明确诊断。入院前14d患者因大便干燥，予“开塞露”对症治疗后大便失禁，并出现小便潴留，就诊于作者医院神经科急诊，胸髓MRI及第5～8胸椎CT平扫示：胸椎及间盘退行性改变。既往史：高血压病史10余年，否认其他重大疾病史及药物、食物过敏史。查体：血压120／70mmHg。神清，语利，查体合作，高级皮层功能正常。脑神经检查未见异常。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，以近端为重。双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射消失。第10胸椎以下针刺觉减退，以双膝以下为重。双侧髂前上棘以下音叉振动觉、关节位置觉、关节运动觉、图形觉、实体觉、重量觉及两点辨别觉减退。双侧Babinski征及Pussep征阳性。肛门反射及腹壁反射未引出。颈软，Kernig征（－）。双侧直腿抬高试验阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能、甲状腺功能及甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TM-Ab），以及甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA199等肿瘤标记物均在正常范围；乙型肝炎5项及丙型肝炎、梅毒、HIV抗体均阴性。维生素B12＞1500 pg／mL，同型半胱氨酸8.2umol／L（均在正常范围）。血ANA（＋）1∶320（胞浆、斑点），ENA、IgG、IgA、IgM、补体C3、C4、抗“O”抗体、C反应蛋白、类风湿因子、抗髓性过氧化酶抗体IgG（MPO-ANCA）及抗蛋白酶3抗体IgG（PR3-ANCA）均正常，抗中性粒细胞胞浆抗体IgG（IF-ANCA）阴性。腰穿查脑脊液：压力125mmH2O，无色，潘氏试验阴性，未见白细胞，红细胞4×106／L，总蛋白40.00mg／dL，糖3.39mmol／L，氯化物 123mmol／L；IgG 5.6mg／dL，IgM＜0.43mg／dL，IgA＜0.61mg／dL；髓磷脂碱性蛋白（MBP）0.64nmol／L（正常参考值范围≤0.55）；IgG合成率 26.78 mg／24h（正常参考值范围：＜7.0mg／24h）；水通道蛋白4抗体阴性；脑脊液细菌学检查未找到结核菌、细菌及隐球菌，病理检查未找到肿瘤细胞。头颅MRI平扫未见异常。颈椎＋上胸段MRI、胸椎MRI＋增强、腰骶椎 MRI：颈、胸、腰骶椎及间盘退行性改变。肌电图：双侧腓神经传导末端运动潜伏期及运动神经传导速度波幅下降；感觉神经传导速度未引出。双侧胫后神经传导末端运动潜伏期延迟，波幅下降；末端感觉神经传导速度未引出。左侧胫后、右侧正中神经F波正常。体感诱发电位：SEPa在正常范围；SEP1异常（双侧皮层电位P40及皮层下电位N21图形分化不清）。

患者入院后诉近2～3年来有口干、眼干、牙齿脱落等症状，结合血ANA结果异常，请眼科会诊行Schaimar试验阳性，诊为“干眼症”；口腔科会诊行唇腺活检，病理结果示涎腺组织腺泡萎缩不明显，间质散在及小灶性淋巴细胞浸润，小导管增生伴扩张，诊为“口腔干燥”；风湿科会诊，根据2002年国际风湿病协会关于原发性干燥综合征的修订标准，明确诊断为“pSS”。予甲泼尼龙冲击治疗（500mg经静脉滴注，1次／d）每3d减半量，减至120mg后改为甲泼尼龙片48mg口服。病情好转出院。1年后随访，患者可扶物行走，双下肢麻木感消失，大小便正常，生活自理。

2 讨论 既往报道pSS合并神经系统病变的发病率为8.5%～70.0%［1］。pSS可累及周围神经系统（PNS）、CNS及自主神经，PNS损伤较常见，CNS损害发生率一直存在争议。已有研究报道pSS合并神经系统表现病例的神经系统表现可在干燥症状前后出现［1－3］，提示pSS合并神经系统病变诊断的复杂性，临床医师应予警惕。

累及CNS的pSS（CNS-pSS）临床表现多样，可为局灶性病变或多灶性病变（累及大脑、基底节、小脑及脑干），发病过程可以是急性（卒中样）、进展型和反复发作（多发性硬化样）。CNS-pSS发病原因目前仍不清楚，部分人认为血管炎及随后发生的轴索损伤是pSS累及神经系统的发病机制，T淋巴细胞对背侧神经节的浸润、冷球蛋白的介导、坏死性血管炎、局部缺血、抗神经元抗体及抗SSA抗体的直接作用也可能是引起CNS－pSS的机制。也有报道认为大脑白质病变与抗SSA抗体有关的血管炎及视神经脊髓炎相关的抗AQP4抗体有关，脑病与大脑中的乙酰胆碱抗体受体相关，无菌性脑膜炎与脑膜细胞的抗体有关。

pSS可以累及脊髓，Williams等［4］报道脊髓病变可以表现为Brown-Séquard综合征，急性横惯性脊髓炎和进展性脊髓病等，女性发病率高（16例患者中有12例为女性，发病率75%），发病年龄较晚（平均发病年龄为48.2岁），男性发病率较低，发病年龄较轻（平均发病年龄为33.3岁），常累及胸段、颈胸段，也可累及胸腰段，其中急性横惯性脊髓炎最常见，发病突然，可以表现为严重的颈部及肩胛部的疼痛，受损胸部以下的感觉及运动功能障碍，急性横断性脊髓病死亡率很高，病因可能为血管炎。急性或慢性脊髓病常以病变以下单侧感觉障碍为首要表现，然后出现大小便失禁，行走障碍，最终导致横断性脊髓病及截瘫。

本文报道的患者为老年女性，慢性病程，亚急性加重，临床表现为胸髓横惯性损害。经相关实验室检查未发现多发性硬化、视神经脊髓炎、亚急性联合变性、脊髓肿瘤、脊髓压迫症等常见脊髓病变的依据。患者脊髓病变的原因曾一度陷入僵局。在发现患者ANA升高后，经相关科室会诊及病理检查确诊为pSS，考虑此患者为累及脊髓的pSS。经激素冲击治疗后有一定疗效，好转出院。

此例患者以亚急性脊髓损害为首发症状，影像学未发现异常，其眼干、口干症状及牙齿脱落等表现，被患者及医生忽略，给临床诊疗带来很大困难。该病例提示临床医生当脊髓病变病因不明确时，应考虑到风湿免疫疾病导致脊髓病变的可能，尽早进行相关检查，以免误诊及漏诊，改善患者预后。

［1］Gono T，Kawaguchi Y，Katsumata Y，et al.Clinical manifestations of neurological involvement in primary Sjogren's syndrome［J］.Clin Rheumatol，2011，30：485-490.

［2］Delalande S，de Seze J，Fauchais AL，et al.Neurologic manifestationsin Sjogren's Syndrome：a study of 82patients［J］.Medicine，2004，83：280-291.

［3］Lafitte C，Amoura Z，Cacoub P，et al.Neurological complications of primary Sjogren's syndrome［J］.J Neurol，2001，248：577-584.

［4］Williams CS，Butler E，Roman GC.Treatment of myelopathy in Sjogren syndrome with a combination of Prednisone and Cyclophosphamide［J］.Arch Neurol，2001，58：815-819.