Bell麻痹病因及发病机制研究进展

王俊 凌琳

Bell麻痹（Bell's palsy）是造成周围性面神经麻痹最常见的疾病，表现为原因不清的急性周围性面神经麻痹，以19世纪英国神经学家Charles Bell命名，又称“特发性面瘫”。它占所有单侧周围性面神经麻痹病例的60%～75%，年发病率约为（15～30）／10万人，平均每60人即有1人在一生中曾罹患该病［1］。Bell麻痹的病因至今仍不清楚，目前认为该病的发病机制可能是由病毒感染和自身免疫性因素引起［2］，本文对该病的相关研究进展做一综述。

1 病毒学假说

Bell麻痹的多个临床特征提示机体可能受病毒感染：（1）流行性；（2）与病毒感染相似的前期症状，如精神不佳、受凉、失眠、纳差等自身免疫力下降的表现；（3）急性期时MRI显示面神经膝状神经节强化。现已研究的与Bell麻痹相关的病毒包括巨细胞病毒、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和HIV病毒。已有证据表明，引起莱姆病（Lyme disease）的伯氏疏螺旋体和引起拉姆齐-亨特综合征（Ramsay-Hunt syndrome）的疱疹病毒的确能诱发Bell麻痹［2］。另外，目前许多报道业已证实面神经麻痹与病毒感染有关［3］，如带状疱疹和单纯疱疹。其中疱疹病毒是DNA病毒，在宿主潜伏感染时处于灭活状态，当它复活时便导致宿主疾病复发。人类疱疹病毒包括：单纯疱疹病毒属1型（HSV1）和2型（HSV2）及水痘带状疱疹病毒，它们都是嗜神经组织病毒，并且潜伏感染于周围神经系统，病毒基因可在宿主的周围感觉神经节终身潜伏；当病毒复活后能导致神经和皮肤黏膜的病变。

在拉姆齐－亨特综合征中，面神经麻痹急性期，伴随出现耳部囊状疱疹。水痘－带状疱疹病毒很有可能也是导致一小部分Bell麻痹的病原体，虽然这些患者皮肤无疱疹表现，但有水痘－带状疱疹病毒复活的血清学证据。最新的分子生物学数据证实，在Bell麻痹患者的耳部皮肤渗出液和外周单核细胞中均可检测到水痘－带状疱疹病毒核酸［2］，在无疹性带状疱疹患者外周单核细胞中也检测到水痘－带状疱疹基因组，因此一部分Bell麻痹患者可能为“无疹性带状疱疹”患者。另有研究表明，Bell麻痹的发病与 HSV1感染有关［4］，该研究者发现在Bell麻痹患者唾液中检测到HSV1DNA。在HSV1被认为在Bell麻痹中扮演重要角色的同时，也有人提出了一些反对该假说的证据：（1）HSV1虽然可潜伏于运动神经元，但也可潜伏于人类周围感觉神经节，在皮肤黏膜区的复活与运动障碍无明显相关性；（2）HSV1和HSV2可出现无症状的复活，即无需皮肤黏膜疾病也可发生病毒释放；（3）HSV1可反复复活，但Bell麻痹在绝大多数病例中常是孤立的事件；（4）HSV1基因似乎在三叉神经节出现得比在膝状神经节更多，与感冒发病率相比，Bell麻痹发病率相对低得多。

2 免疫学假说

Bell麻痹的发病机制可能是细胞免疫介导的自身免疫机制［2］。临床研究发现，Bell麻痹急性期患者外周血淋巴细胞有若干改变，与健康对照组相比，总T细胞（CD3）和T辅助诱导细胞（CD4）比率下降。与健康人相比，Bell麻痹患者血清样本含有高水平的白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）［5］，这提示Bell麻痹患者血清中细胞免疫可能已激活。

干扰素α（INF-α）能治疗一些病毒感染性疾病，如丙型肝炎，但对Bell麻痹无效。一些学者［5－6］提出INF－α治疗丙型肝炎病毒感染患者，是通过增加细胞介导的免疫反应，使患者外周耐受；而INF－α对Bell麻痹无效，可能因为通过刺激被施万细胞膜抗原早已致敏的淋巴细胞，导致外周耐受失败［5］；使用INF－α治疗出现外周耐受失败的现象，在自身免疫性甲状腺病中比Bell麻痹更为常见［5－6］。

儿童在接种流感疫苗后发生Bell麻痹的事件亦支持Bell麻痹发病机制中相关的免疫学假说［7－8］。流感疫苗的鼻内投药比胃肠外给药可以更有效的减少流感传播，因为它刺激了黏膜而引发全身免疫应答［8］。瑞士药物检测中心曾在7个月中收到46例流行性感冒疫苗接种期间发生Bell麻痹的病例报告，鼻内疫苗接种的第二周是发生Bell麻痹的高风险期，提示该病发病机制可能是一种免疫学机制［9］。

许多报道已表明，面神经麻痹与GBS相关联，而最新研究显示Bell麻痹是细胞免疫介导的免疫神经炎［2］。在GBS患者中，存在周围神经髓磷脂体外转化的人碱性蛋白（P1L）表达，Bell麻痹和GBS患者的外周血淋巴细胞在体外均可经P1L刺激而增殖，提示在这两种疾病之中均有这种蛋白参与，也提示细胞免疫介导的自身免疫机制可能是导致神经麻痹的重要发病机制。除在P1L淋巴细胞致敏方面与GBS相似外，Bell麻痹患者T淋巴细胞百分比下降、总T淋巴细胞百分比减少的现象在GBS急性期患者中也可出现。在Bell麻痹患者中，抑制性T细胞百分比显著减少，而辅助性T细胞百分比正常，此情况与GBS急性期患者的表现也是一致的。这两种疾病在免疫学上的相似性提示其病因学和发病机制也可能相似，推测在大多数病例中，Bell麻痹可能是GBS的一种特殊类型［2］。病毒感染可能是Bell麻痹和GBS的共同病因。但目前尚不清楚，病毒感染是否能激发周围神经髓磷脂成分的自身免疫反应，从而导致脑神经（特别是面神经）的脱髓鞘病变［2］。

3 治疗

几乎所有评估都认为，71%未经治疗的Bell麻痹患者可完全恢复，84%的可接近正常功能，然而，20%～30%未能完全恢复者仍需治疗。

人们认为，泼尼松能减轻Bell麻痹炎性反应和水肿，这也提示该病可能是一种自身免疫性疾病［2］。然而，它也可能通过其免疫抑制发挥作用。有人通过Meta分析比较了糖皮质激素组和安慰剂对照组治疗Bell麻痹的疗效，结果显示糖皮质激素治疗能显著促进面部肌力恢复［1］。另有人在无安慰剂对照的研究中发现，口服泼尼松组对面部肌力恢复的疗效要优于阿昔洛韦［10］。

虽然2004年的一项Cochrane网的系统综述发现，尚无足够证据支持单独使用抗病毒药物治疗Bell麻痹有效［11］，但2007年的一项安慰剂对照试验表明，对于面瘫病情恢复比率，联合抗病毒药物和泼尼松治疗高于单独使用泼尼松治疗［12］。经典泼尼松处方为开始60mg／d，然后逐渐减量，共10 d；阿昔洛韦400mg 5次／d，共7d；泛昔洛韦1g 3次／d，共7d。

单克隆抗体治疗对于Bell麻痹可能是非常有前景的疗法，它可能针对某些特异性免疫分子发挥作用，而这些免疫分子在Bell麻痹发病机制中起决定作用。然而，这些药物，如已用于治疗多发性硬化的那他珠单抗［13－15］的不良反应并不完全清楚（尤其是长期使用时）。

对于起病3周内持续失去面部功能的Bell麻痹患者，既往推荐外科减压术治疗。其常见术后并发症是听力丧失。由于该方法损害大而无足够的有利证据，美国神经病学学会当前已不推荐手术减压治疗Bell麻痹［16］。

综上所述，Bell麻痹可能是一种自身免疫性疾病。病毒感染可能激发了针对周围神经髓磷脂的自身免疫反应，导致面神经脱髓鞘病变。糖皮质激素可减少持久性面神经麻痹的发生。目前推荐在症状的起始3d内，使用安全剂量的阿昔洛韦、泛昔洛韦联合短疗程的口服糖皮质激素治疗，但是仍需要更多研究以确定抗病毒治疗是否使患者获益。单克隆抗体和／或T细胞免疫治疗有可能成为一种治疗Bell麻痹的特异性疗法。

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