胶囊内镜在小肠克罗恩病诊治中的应用

王晓丽 徐春红 马阿火

胶囊内镜在小肠克罗恩病诊治中的应用

王晓丽 徐春红 马阿火

克罗恩病（CD）是一组以胃肠道病变为主、发病机制不明的慢性炎症性疾病，约70%的患者累及小肠，其中单纯累及小肠者占30%，且绝大部分在回肠[1]。CD临床症状复杂多样，特别是单纯累及小肠者，因常规检查方法早期难以发现病变而极易漏诊、误诊。胶囊内镜是一种能获得全小肠图像的无痛苦新技术，并且它能发现其他影像学检查不能发现的早期黏膜病变，因此在诊治CD中具有重要的作用。笔者通过回顾性分析我院经胶囊内镜检查疑诊为CD的15例患者的诊治经过，以期为本病的早期诊断及治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-05—2011-10间我院疑诊为CD的15例患者，男10例，女5例，年龄18～73岁，中位年龄35岁。临床症状：腹泻5例；腹痛4例，表现为反复发作性腹痛；消化道大出血4例，表现为暗红色血便或鲜血便，量大，合并中重度贫血；肛旁脓肿不愈1例；肛裂不愈1例（结肠镜检查提示回盲瓣炎症）。其中4例既往有不全性肠梗阻史但病因不明，1例有孤立性直肠溃疡史，2例有肛旁脓肿手术史。所有患者的肿瘤指标、抗核抗体、ADA均正常，结核菌素试验均为阴性，11例动态血沉升高，12例CRP升高，3例血小板升高，1例腹部B超检查（肝、胆、脾、胰、肾及腹腔）提示脂肪肝，2例腹部CT检查提示异常，其中1例左下腹肠壁稍增厚，1例回盲部肠壁稍增厚。根据De Bona等[2]的标准将可疑小肠CD患者的胶囊内镜下表现分为3类：肠黏膜有糜烂、溃疡或结节病变4处或4处以上为确诊，1～3处为可疑，否则为非特异性病变或正常。

1.2 方法 15例患者均先行胃镜及结肠镜检查，使用日本OLYMPUS CV-260胃肠镜系统。胃镜检查提示慢性浅表性胃窦炎13例，十二指肠球部单发溃疡1例，糜烂性胃窦炎伴十二指肠球部溃疡瘢痕1例。结肠镜检查提示CD3例，回肠末端炎3例，回盲瓣炎伴肛裂1例，孤立性直肠溃疡1例，提示直肠炎1例，其余6例未见明显异常。

使用重庆金山科技集团生产的OMOM胶囊内镜，检查前详细告知患者可能出现的并发症及注意事项，并签署知情同意书。患者禁食12h，检查前8h服用水溶解聚乙二醇4000电解质散并饮水2～3L以清洁肠道。吞服胶囊内镜前0.5h服用西甲硅油15ml以减少肠道气泡。吞服胶囊内镜后2h内禁水，4h内禁食，通过实时监控明确胶囊内镜是否进入胃、肠腔。若3h后胶囊内镜仍在胃腔，则需在胃镜下将胶囊内镜圈套送入小肠。检查结束后将记录仪中数据输入工作站处理，所获的视频图像由2位主治以上消化科医师进行分析，并作出诊断。

2 结果

2.1 胶囊内镜工作及排出情况 胶囊内镜的工作时间在7.5～9.0h。在有效记录期间内胶囊内镜到达结肠者9例，其余6例停留在回肠或远端回肠。13例患者的胶囊内镜均在72h内排出体外，2例发生胶囊内镜滞留（胶囊内镜吞服后超过2周尚未排出体外[3]），其中1例经内科保守治疗后胶囊排除体外，另1例于检查3个月后出现肠梗阻症状而行外科手术治疗。

2.2 胶囊内镜下表现 主要表现有溃疡（包括不规则形或裂隙样溃疡、口疮样溃疡、线样溃疡、阿弗他溃疡）、节段性狭窄、结节样隆起性改变、活动性出血、片状糜烂、黏膜绒毛粗糙、充血水肿、炎性息肉等。病变早期仅表现为浅表糜烂或裂隙样溃疡、阿弗他溃疡，肠腔无狭窄。病程长、病变严重者溃疡深大，可伴有结节样隆起，肠黏膜呈鹅卵石样改变，肠腔可有明显狭窄，病灶均呈跳跃式分布且超过4处（图1，见插页）。其中5例患者提示病变仅局限于回肠，10例患者侵及空、回肠（以空肠中下段为主），仅1例患者十二指肠球部即可见单个溃疡。

2.3 治疗效果 15例患者经诊断后根据病情轻重分别予美沙拉嗪或美沙拉嗪联合地塞米松治疗，病情均有所改善。其中1例肛旁脓肿不愈者联合英夫利昔单抗治疗后病灶愈合，1例于胶囊内镜检查后3个月出现急性肠梗阻症状而行手术治疗，除考虑病情较重外，还与患者自行减量激素过快有关。

3 讨论

近年来，CD发病率在亚洲地区呈不断上升趋势[4]，但因其临床症状多样，在我国的漏诊、误诊率仍然较高[5]。

CD患者典型症状可同时合并腹痛、腹泻、血便等，经常规实验室、结肠镜、病理等检查可作出诊断，但部分患者特别是小肠病变者多表现为单一症状如消化道大出血、肛周病变、间歇性腹痛等，而常规胃镜、结肠镜、腹部B超、腹部CT等检查多无明显异常，此时需注意是否为此病，特别是伴有ESR及CRP升高者。本组有4例患者仅表现为间歇性腹痛，常规检查未见明显异常，曾被误诊为慢性阑尾炎、肠道功能紊乱、不明原因肠梗阻等；4例仅表现为下消化道大出血，此前亦无明显腹痛、腹泻症状，胶囊内镜检查前亦考虑小肠血管畸形、间质瘤出血等可能；2例有肛旁脓肿手术史，但当时结肠镜检查未见明显异常，因此肛肠外科医师在诊断肛旁脓肿时，特别是肛旁脓肿术后迁延不愈应注意排除CD可能；结肠镜检查发现，3例提示回肠末端炎，2例提示单纯回盲瓣炎，根据病情及患者意愿进一步行胶囊内镜检查明确是否为小肠CD，否则易遗漏病变。

De Bona标准简单易行，但笔者认为尚需结合临床症状及其他实验室检查结果。Goldstein等[6]研究提示服用NASAID患者在胶囊内镜下可见有多处黏膜破损，肠结核、白塞病等亦可表现为小肠多发溃疡并呈跳跃式分布，但其均有各自的病史特点、临床症状及实验室检查，必要时行活检检查甚至治疗试验等方式明确诊断。

中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范[3]指出，胶囊内镜对CD的确诊率在43%～77%，敏感性和特异性分别为89.6%和100%。但在行胶囊内镜检查前需行腹部CT、小肠钡剂灌肠等检查以排除肠梗阻可能，若提示肠腔狭窄者可考虑行气囊小肠镜检查。

综上所述，CD临床症状复杂多样，随着其发病率的升高，临床医师更需提高对本病的认识，不断提高胶囊内镜、气囊小肠镜检查的技术，以减少对本病的漏诊、误诊。

[1]李运红,卢晓云,徐肇敏,等.一种小肠克罗恩病胶囊内镜诊断标准的应用价值初探[J].中华消化内镜杂志,2010,27(8):406-409.

[2]De Bona M,Bellumat A,Cian E,et al.Capsule endoscopy findings in patients with suspected Crohn's disease and biochemical markers of inflammation[J].Dig Liver Dis,2006,38(5):331-335．

[3]中华医学会消化内镜学分会.小肠镜和胶囊镜学组中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范[J].中华消化内镜杂志,2008,25(7):337-338.

[4]欧阳钦.炎症性肠病发病机制与治疗研究的最新进展[J].中华消化杂志,2003,23(8):453-454.

[5]常玉英,欧阳钦,胡仁伟,等.我国克罗恩病的漏诊误诊情况分析[J].中华消化内镜杂志,2005,226(6):372-375.

[6]Goldstein J,Eisen G,Lewis B S,et al.Abnormal small bowel findings are common in healthy subjects screened for a multicenter, double blind,randomized,placebo controlled trial using capsule endoscopy[J].Gastroenterology,2003,124(1):A377.

2012-04-16）

（本文编辑：严玮雯）

312000 绍兴市人民医院消化内科

马阿火，E-mail：maahuo@medmail.com.cn