玻璃体切除术治疗球内异物并发感染性眼内炎护理体会

2013-01-22陈俊舒苏凤

浙江医学 2013年14期

陈俊舒苏凤

●护理园地

陈俊舒苏凤

球内异物并发感染性眼内炎的发生率为2.9%～13.3%[1]，一旦发生，若不及时采取有效措施，常导致视力严重下降，甚至眼球丧失等严重后果。由于血眼屏障的存在，全身或眼周使用的抗生素在玻璃体腔内很难及时达到有效浓度，无法杀灭病原菌，炎症常难以控制[2]。玻璃体切除手术可迅速清除球内异物、眼内病原微生物、毒性产物及其赖以生存的玻璃体，是目前治疗感染性眼内炎的最有效治疗方法[3]。近年来，我院采用玻璃体切除术治疗球内异物并发感染性眼内炎患者18例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2009-06—2011-03我院收治的球内异物并发感染性眼内炎患者18例（18眼），男15例，女3例，年龄12～56岁，平均39.4岁。外伤至发生眼内炎时间为2～9d，平均3.8d。12例于伤后24h内在外院行眼球修补术，其余6例伤后未及时治疗，均因出现眼内炎症状后来我院就诊。

1.2 治疗方法确诊后立即给予敏感抗生素治疗。所有患者均行玻璃体切除、球内异物取出术。成人采用局麻，儿童采用全麻。2例因原异物落点处视网膜裂孔、视网膜脱离联合行巩膜外环扎、眼内光凝、硅油填充术。术后继续给予广谱抗生素治疗，并根据药敏结果及时调整药物。

1.3 结果所有患者治疗后炎症均得到控制，其中17眼视力有不同程度提高，1眼视力无改善。术后5眼发生高眼压，经对症处理后恢复正常；3眼（术后4d～1个月）发生视网膜脱离，其中2眼经巩膜外冷凝、外加压后使视网膜复位，1眼再次行玻璃体切除、眼内硅油填充术使视网膜复位。

2 讨论

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，一旦发生，炎症迅速波及眼内组织，并扩散至眼球周围，出现头痛、恶心、呕吐、全身不适、高热及昏迷等症状，如不及时处理，有引起颅内感染及败血症的危险[4]，故应认真评估患者情况，给予针对性处理。在观察患者视力、角膜、前房情况的同时，还应监测患者生命体征及神志变化，注意有无感染波及全身的情况。此外还应了解患者有无全身性疾病。本组1例患者有糖尿病病史，注射胰岛素血糖控制稳定，由于外伤后应激反应，血糖迅速上升，空腹血糖为18.4mmol/L，经及时调整降糖药物后空腹血糖控制在6.8mmol/L，顺利渡过围手术期。

2.1.2 心理护理眼内炎发生后炎症反应剧烈，在短期内即对眼组织造成严重伤害，病情进展迅猛，迅速出现失明、剧烈眼痛、头痛等症状。患者及家属担心视觉障碍对今后工作生活产生影响，心理压力较大。其中12例曾行眼球修补术，术后效果不好，现再次面临手术，患者担心手术失败和并发症，心理负担沉重，存在恐惧、焦虑心理，1例患者甚至担心再次手术失败和治疗费用而拒绝手术治疗。此时，护理人员应注意评估患者的心理状况，及时心理疏导。对于拒绝手术者，向其说明拒绝手术治疗可能产生的后果，解释玻璃体切除术治疗该疾病的有效性，强调手术越早效果越好，使患者理解手术的重要性，及早接受手术治疗。邀请同类手术成功的患者介绍主动配合的经验及体会，缓解患者的紧张情绪，以良好的心态配合手术。介绍本科医疗条件及主刀医师的技术水平，解释密切配合治疗、护理的重要性，使患者对病情、治疗有所了解，增强其信心，解除焦虑、压抑的不良心理。本组18例术前均存在不同程度的焦虑、恐惧心理，经针对性的心理疏导，情绪渐稳定，能积极配合治疗。

2.1.3 感染防范感染性眼内炎不仅可以导致患眼失明及眼球萎缩，控制不良还可以扩散到全身，甚至波及周围人员，故加强感染的防控、严格执行消毒隔离制度至关重要。密切观察患者生命体征、眼部症状体征及血常规的动态变化，注意结膜囊分泌物的量、色、性状改变；配合医生留取分泌物，行细菌培养+药敏试验，选择敏感的抗生素治疗；遵医嘱及时准确使用抗生素，观察用药效果及不良反应；取患侧卧位，以免分泌物流入健侧眼导致健侧眼的感染；住单人病房，床头挂隔离牌以示提醒；严格执行接触隔离要求，操作前后手消毒，药物、器械及检查仪器专用，接触过患者的器械先初步消毒再送供应室灭菌，医疗垃圾按感染性垃圾处理；地面、桌面及病床每日2次用1/100施康溶液擦拭；加强宣教，提高患者自身防范意识。经采取以上措施，本组病例均无交叉感染情况发生。

2.1.4 术前准备感染性眼内炎的预后与眼内炎的严重程度密切相关，而眼内炎的严重程度主要与病原微生物的毒性及持续损害时间相关。对于感染性眼内炎患者，及早治疗可挽救其视力，如发病24h内未得到有效治疗，一般预后较差[3]。故患者入院后须及早术前准备和抗感染治疗，尽早施行手术。入院后即给予足量抗生素全身应用，局部抗生素眼药水滴眼（1次/h），广谱抗生素眼周注射，阿托品强力散瞳。按医嘱做好各种标本的采集并及时送检，以便尽快确认病原体，及时进行有效治疗。全麻患者术前禁食禁饮6h，防止术中发生呕吐。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与饮食全麻患者去枕平卧位6h，头偏向一侧，6h后根据手术方式采取卧位，局麻患者直接根据手术方式采取卧位。单纯玻璃体切除者取15°～20°的低半卧位，避免平卧位，因为平卧位时黄斑部处于最低位，渗液容易沉积在黄斑前引起黄斑水肿、黄斑前膜而影响黄斑功能。硅油填充者在保证患者面向下头位的基础上，可根据患者意愿交替取俯卧位、坐位及立位。向患者说明治疗体位的重要性，指导其正确取体位的方法，在强调正确头位、体位的同时注意眼球保护，防止眼球外伤。注意患者的遵医行为，尤其在夜间入睡以后，及时纠正不正确的体位。本组17例遵医行为良好，1例患者合并上呼吸道感染，有鼻塞、流涕症状，取面向下头位后不适感加重，不能耐受治疗体位，导致高眼压发生。遵医嘱给予抗感冒药物减轻症状，呋麻滴鼻剂滴鼻以减轻鼻腔黏膜充血，嘱患者尽量取坐位，并予头部支架支撑前额及下额以利患者呼吸，患者舒适度增加，治疗依从性好转。全麻患者术后禁食、禁饮6h，无恶心、呕吐改食清淡易消化无刺激性食物。由于患者术后需要长时间卧床，肠蠕动减慢，易导致便秘发生。便秘后用力排便时腹压增高，可导致视网膜脱离及高眼压等并发症。故应多食用富含粗纤维的食物，以促进肠蠕动。

2.2.2 病情观察和护理术后每天用裂隙灯观察角膜、前房的情况，如病情好转，角膜由水肿变为透明，房水渐清。如患者术眼疼痛加剧、角膜水肿加重、房水混浊明显并有前房积脓，提示炎症加重应及时处理。由于眼部胀痛及术中牵拉眼肌，患者术后多有恶心、呕吐等胃肠道症状，向患者解释此症状产生的原因，嘱其深呼吸以缓解其不适。如症状严重，给予止吐药物，以防剧烈呕吐造成眼内出血。本组8例患者有恶心、呕吐症状，6例经饮食调整、放松疗法后缓解，2例经药物治疗后控制。观察患者有无眼痛、头痛等情况，注意疼痛程度及伴随症状，分析其产生原因并给予针对性处理。因局麻药物维持时间短，本组患者返回病房均感术眼疼痛，13例疼痛评分在3分以下，经解释安慰并遵医嘱抗炎抗感染治疗，1～2d后疼痛缓解。5例疼痛评分在4分以上且疼痛为一侧眼部、头部胀痛，伴有恶心、呕吐，指测眼压偏高，考虑为高眼压引起，及时予以降眼压药物治疗后得到控制。如疼痛超过3d，且有持续加重倾向，可能与炎症未能控制有关，应密切观察报告医生及时处理。

2.2.3 并发症观察与护理

2.2.3.1 视网膜脱离视网膜脱离是眼内异物合并感染性眼内炎最常见的并发症[1]。玻璃体切除后，视网膜失去支持，一旦发生脱离就会迅速进展。故应及时发现并处理视网膜脱离，避免形成漏斗状脱离。注意监测患者的视力、视野情况，如发现有眼前固定黑影、视野缺损等情况，应立即与主管医师联系，及时检查眼底明确视网膜情况。玻璃体切割术后指导患者卧床休息，避免头部剧烈活动及碰撞术眼。避免因咳嗽、用力排便引起的眼压骤然升高。遇有咳嗽时可用舌尖顶住硬腭以减轻对眼球的振动。硅油填充者做好体位指导，保证视网膜裂孔处于最高位，以利视网膜复位，防止并发症发生。如发生视网膜脱离需要再次手术治疗，则应做好相应治疗护理。本组3例发生视网膜脱离再次手术后使视网膜复位。

2.2.3.2 高眼压护理高眼压发生与下列因素有关：（1）炎症反应产生的大分子蛋白和炎症细胞堵塞小梁网，使小梁网滤过功能降低；（2）术后俯卧位、散瞳，类似于青光眼激发试验，引起前房变浅、房角关闭，导致闭角型青光眼[5]；（3）患者体位不配合，导致硅油滴进入前房，阻塞前房角影响房水外流。高眼压导致视神经不可逆的损害，严重的高眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视乳头缺血，导致视功能严重受损甚至视力丧失，故应及时发现并处理。如患者有术眼胀痛、头部胀痛、恶心、呕吐，应及时测量眼压。有高眼压时注意分析产生原因并给予针对性处理。炎性反应严重者及时采取糖皮质激素抗炎、降眼压药物局部及全身治疗，注意观察药物不良反应。如长时间俯卧位引起者适当减少俯卧位时间，清醒时在取面向下头位的基础上尽量取坐位或立位，睡眠时则取侧卧位。对于体位不配合者，向患者详细说明治疗体位的重要性，不遵守卧位可引起的后果，做好取体位的指导及监督，以提高患者的遵医行为。本组5例出现高眼压，均在术后1周内出现，持续时间在3d以内。其中3例为炎症反应引起，1例由于体位不配合导致，另外1例是由于长时间俯卧位引起，经相应的处理后眼压得到控制。