关于物质滥用、有害性使用、成瘾药物治疗的循证指南解读

钱敏才

关于物质滥用、有害性使用、成瘾药物治疗的循证指南解读

钱敏才

针对物质滥用、成瘾等药物治疗，英国精神药理协会（BAP）循证指南第一版成书于2004年。2010年，BAP参考了来自于英国国家健康和优化治疗研究所（NICE）及相关领域的大量原创性文献，发布了最新版本[1]。本指南强调的是医患对治疗目标的共同理解，由于同样的治疗药物可能用做替代品或是治疗戒断/中毒，因此对治疗目标应清晰明确。本指南集中于对物质依赖患者而不是有害性使用或滥用的治疗，主要针对于患者的以下几个方面：（1）戒断症状；（2）预防复发并维持戒断；（3）通过换用替代毒/药品以降低违禁毒品的危害；（4）预防物质使用的并发症。现解读如下。

1 酒精

1.1 戒断和中毒的处理 （1）治疗药物：安定类对于减轻戒断症状和体征疗效确切；固定剂量方案推荐作为常规应用；症状激发方案仅在监护完备时使用。卡马西平已被证实与安定类等效。氯乙噻唑在充分考虑其安全性后可用于住院机构。（2）痉挛：安定类尤其是地西泮能预防癫痫；抗痫药在预防痉挛方面等效于安定类，但联用无益；对预防同一戒断中再发痉挛，劳拉西泮有效，而苯妥英则无效。（3）谵妄：安定类尤其是长效安定类能预防谵妄并在治疗中应用。目前存在的主要问题：（1）阿坎酸盐或卡马西平及其他抗痫药在复杂性醉酒和非复杂性戒酒中的作用如何？（2）最大限度地控制症状、降低并发症风险、预防神经炎症和脑损害，有无最佳方案？

1.2 酒精相关性脑功能障碍 急性脑损害-韦尼克脑病（WE）：本症诊断被认为适用于所有有酒依赖病史、并伴随有以下症状的患者，包括行动障碍、急性意识混浊、记忆障碍、不明原因的低血压、低体温、昏迷或无意识状态。酒精、安定类或卡马西平等中毒可能为使其表现复杂化。WE可操作性诊断可概括为两项，即经典的三联征（眼麻痹、共济失调及意识混浊）和营养不良。慢性或

持续性——科萨科夫综合征：酒精相关脑功能障碍包括科萨科夫综合征在内的一大类障碍，越来越多的研究集中于预防以及脑内谷氨酸水平增加的作用方面，氧化应激和神经炎症为我们提供了未来研究的方向。治疗推荐：（1）对大量饮酒的健康非复杂性醉酒就依赖患者，脱瘾期间应口服硫胺素＞300mg/d；（2）若患者WE的风险较高（如营养不良、精神差），预防性给予非肠外营养治疗，以硫胺素250mg肌肉注射或静脉注射，1次/d，连续3～5d或直到无进一步改善；（3）如果拟诊或确诊WE，应连续3～5d非肠道给予硫胺素＞500mg（如Pabrinex®两支，3次/d，3～5d），可酌情再继之以1支，1次/d，3～5d。目前存在的主要问题：（1）对于可疑或临床明确的WE，硫胺素使用怎样的剂量、途径和疗程是合适的?（2）如何确定在患者不同饮酒时期硫胺素的用量，如继续大量饮酒及健康的酒戒断患者？（3）WE相关其他更多的神经生物机制？（3）如何使科萨科夫综合征及持续症状得到最佳治疗?

1.3 预防发作和复发，促使并保持戒断 治疗推荐：（1）阿坎酸可用于提高戒断率，如果开始饮酒则应维持本药物，因其能降低饮酒量,至少各期评价阿坎酸对患者总体改善的影响。（2）纳曲酮可用于减低发作转为复发的风险，但对于用作维持戒断的支持证据较少，因此本药对于规律性少量饮酒但希望接触者来说是较好的选择。（3）上述两药物对哪类患者有效资料并不一致，对于酒依赖但有戒断期望者可考虑用药物预防复发。（4）戒酒硫在监护下服用是有效的，本药可作为愿意维持戒断或无禁忌证的患者。（5）对愿意戒除、焦虑明显且阿坎酸、纳曲酮或戒酒硫等不耐受或无效者，可使用巴氯芬。（6）选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）应不用或仅慎用于2型酒依赖患者。目前存在的主要问题：（1）哪些人在哪种药物上更能获益?（2）处方阿片受体拮抗剂等药物来改变饮酒行为对有害性饮酒、酒依赖或酒精滥用是否有益？（3）羟丁酸钠在控制就阶段及预防复发中作用如何?（4）治疗需维持多久？尤其是对复饮者而言。（5）有无其他特别的心理社会干预方式？

2 阿片类依赖

2.1 阿片维持治疗 治疗推荐：美沙酮维持治疗（MMT）：（1）MMT是阿片依赖患者恰当的治疗选择，在减少海洛因使用、注射和共用注射器方面有效。（2）60～120mg/d剂量的MMT较低剂量者更为有效，安全导入美沙酮治疗应考虑给予较高的维持剂量。丁丙诺啡维持治疗（BMT）：（1）BMT对于阿片依赖患者的治疗也属恰当，能有效减少海洛因的应用。（2）对于维持治疗，本品应处方8mg/d或更高，12mg/d以上剂量可能更好。目前存在的主要问题：（1）高剂量情况下、更快治疗导入时，BMT和MMT两种疗法孰优孰劣？（2）美沙酮和丁丙诺啡安全治疗导入时安全性方面差异有无显著性?（3）阿片类注射维持对于严重阿片类依赖但未经口服MMT或BMT治疗者有无意义?

2.2 阿片类物质戒断的处置 治疗推荐：（1）减量美沙酮、丁丙诺啡及洛非西定等α2激动剂对于阿片类脱瘾均属有效。（2）药物选择应视患者已经接受的治疗及个人偏好而定。但如果是短期治疗、症状较轻或可以依赖，或可选α2激动剂。（3）不推荐超快脱瘾。（4）药物治疗应联合社会心理支持。目前存在的主要问题：（1）丁丙诺啡和美沙酮的疗效差异。（2）使用丁丙诺啡处理戒断症状的方案有待进一步考证。

2.3 阿片类依赖预防复发及维持戒除 治疗推荐：口服纳曲酮应考虑用于既往阿片类依赖且戒除动机强烈者。目前存在的主要问题：（1）纳曲酮如何最有效地使用？（2）纳曲酮针剂的作用如何？（3）有无其他药物方案？

3 安定类依赖

3.1 治疗性安定类依赖的处置 治疗推荐：（1）在早期/轻度依赖中，如建议信及其他建议等基本干应予提供。（2）如果确诊依赖，推荐逐渐减量安定类药物。（3）在逐渐停药前，对于有戒断症状的患者，应将短效安定换用长效安定类。（4）联合心理治疗可增加逐渐减量的疗效，尤其是对于合并失眠和惊恐障碍者，对这些干预应有针对性的使用。（5）联合药物治疗并不能增加逐渐减量的疗效，但使用抗抑郁药、褪黑素、丙戊酸、氟马西尼等应考虑个体化应用。

3.2 高剂量或违禁性安定类依赖的处置 治疗推荐：（1）现有证据不推荐继续使用违禁物，尽管可能减少部分患者违禁安定类的应用。（2）卡马西平可代替安定类试用于控制戒断综合征。（3）超过30mg安定几无必要，预防包括抽搐在内的高剂量安定类戒断症状已足够。（4）应对安定类及其他毒品的筛查进行监督。（5）高剂量减至治疗剂量对某些依赖者或许是有用的治疗目标。（6）临床医师应记住对合并酒精及阿片类者处方安定类药物的潜在风险。

3.3 目前存在的主要问题 （1）逐渐减量最佳的速度和疗程怎样?（2）步骤化护理模式从简单到更复杂的干预对安定类脱瘾是否有益？（3）联合心理干预能否有效实施改换为面对面交流?（4）对于违禁药物使用者，安定类激动剂对于维持治疗是否有用?（5）改良的脱瘾策略(如部分减少和稳定于治疗剂量早于完全戒除)对于高剂量使用者是否有效？

4 兴奋剂（可卡因、甲基苯丙胺、苯丙胺）

治疗推荐：（1）目前尚无令人信服的证据支持对安非他明及可卡因依赖或滥用进行药物治疗。社会心理干预，如行为认知治疗（CBT）仍然是治疗的主流。（2）我们不推荐使用多巴胺激动剂、抗抑郁剂或抗痫药。（3）戒酒硫尚不作为可卡因使用的治疗，但临床医生应考虑将此作为当前进一步研究的基础。（4）目前尚无证据支持右旋安非他明作为替代品作为治疗可卡因和安非他明依赖。临床医师可进行进一步的研究。目前存在的主要问题：（1）何时采用药物治疗？（2）那种社会心理干预最佳？（3）戒酒硫是否有效？如果有效多大剂量合适？（4）是否较高剂量巴氯芬有效果？或是否能预防复发？（5）纳曲酮或普萘洛尔是否有效？

5 聚会药物

5.1 亚甲基双氧甲基苯丙胺（MDMA，摇头丸） 治疗推荐：（1）现在尚无任何证据支持对于摇头丸戒断或依赖的药物治疗，荐以心理社会干预。（2）评价个体是否有抑郁症应排除摇头丸的使用。目前存在的主要问题：是否长期使用会引发神经递质系统的改变，例如五羟色胺能系统是否能以药物治疗进行预防或改善。

5.2 Y-羟基丁酸（GHB）及其前体 治疗推荐：（1）伽马羟基丁酸戒断的门诊患者应根据既往的戒断症状、合并依赖药物、身心健康及社会支持进行特别的关注。（2）戒断症状可通过高剂量的安定类药物单用或联用巴氯芬进行有效控制，这是当前的治疗选择。（3）尽管院外治疗是可能的，但有报道对于严重的戒断综合征会合并有危机生命的并发症，对此类患者因考虑住院控制其戒断症状。目前存在的主要问题：（1）如何进行对预防戒断合并症的最佳的评估和治疗？（2）对于住院病人或院外病人的戒断症状如何处理较为合适？

6 大麻

治疗推荐：（1）当前无确切证据支持对大麻戒断进行药物治疗。也不推荐任何药物治疗。（2）不推荐使用抗抑郁剂治疗大麻的戒断症状。目前存在的主要问题：（1）那种治疗方案应首要考虑处理大麻的戒断症状：甲状腺素片、锂盐、丁螺环酮或是其他药物？（2）甲状腺素片的最佳剂量、服药次数以及使用者特征如何？（3）短效安眠药的风险和效益如何？（3）药物联合对个体症状对个体症状是否有意义？（4）大麻特定受体的作用如何？有无临床心理量表来评价大麻戒断的症状和严重程度。（5）对合并精神障碍、躯体疾病和其他物质滥用的个体，什么方法最为有效？（6）药物对于预防复发的作用如何？

7 尼古丁依赖

据估计有大约80%的抽烟者可诊断为尼古丁依赖。治疗推荐：（1）尼古丁替代疗法（NRT），瓦伦尼可林、安非他酮、去甲替林、金雀花碱在协助戒烟方面均是有效的，对于所有的烟民应处方上述其中药物之一。（2）瓦伦尼可林或NRT贴联合NRT速效剂型可以做乐观的估

计。（3）所有烟民应被鼓励进行行为支持，但不愿进行行为支持者不应不予药物治疗。（4）所有治疗药物可安全的用于心脏病稳定者。（5）尼古丁替代疗法可用于不愿戒烟但想减量者以帮助减少抽烟。（6）尽管有效性在这一群体尚未明确，尼古丁替代疗法可被考虑用于孕妇及未成年人。（7）去甲替林和金雀花碱常价廉有效可用于中低收入国家。目前存在的主要问题：（1）尚不清楚瓦伦尼可林是否比NRT贴联合NRT速效剂型的治疗更为有效？（2）多种治疗联合的利益应进一步评估。（3）尼古丁替代疗法是否能作为非处方药以有效提供尚不清楚。（4）在同样的剂量调调整方案下，金雀花碱是否比瓦伦尼可林更有效？

[1] Lingford-Hughes A R,Welch S,Peters L,et al.BAP updated guidelines:evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse,harmful use,addiction and comorbidity:recommendations from BAP[J].Journal of Psychopharmacology,26(7):899-957.

2013-07-11）

（本文编辑：沈昱平）

313000 湖州市第三人民医院