带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位疗效分析

王林 校佰平 李中正

带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位疗效分析

王林 校佰平 李中正

肩锁关节的外伤性脱位较为常见，青壮年多发，约占全部肩部损伤的12%，占全身关节脱位的3.2%。因肩锁关节参与肩关节的活动，当其完整性遭到破坏时常引起肩部疼痛和功能障碍。对于TossyⅢ度肩锁关节脱位，手术治疗已成为共识。监管肩锁关节脱位的治疗方法很多，但目前大多数都不能解剖重建肩锁关节和韧带的生理结构。锁骨钩钢板近年来使用较多，但出现的相应问题也越来越多[1]。近年来，宁波开发区中心医院采用带袢纽扣钢板（即Endobutton）重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位患者24例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009-05—2011-04收治的肩锁关节脱位患者24例，男19例，女5例，年龄24～63岁，平均43.5岁。致伤类型：车祸伤10例，高处坠落伤6例，运动损伤8例。全部为新鲜损伤，均为Tossy分型Ⅲ度脱位，伤后距手术时间3～11d，平均7d。主要临床表现：肩锁关节疼痛、肿胀、主动活动困难；锁骨远端高起，向下牵引上肢时可见畸形加重；琴键征阳性。X线片显示肩锁关节分离，增宽，脱位间隙增宽大于对侧5mm；肩峰及锁骨远端之下侧骨皮质线不在一条弧线上，出现台阶样改变。所有患者均采用带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带，同时探查修复肩锁关节盘及关节囊和韧带。

1.2 方法 采用颈丛麻醉或全麻，仰卧位肩下垫高或沙滩椅30°位，患侧上肢及肩部消毒铺巾，头转向对侧。自肩锁关节开始沿锁骨向内下弧线切开至喙突部，长约8cm，分别显露肩锁关节、锁骨远端及喙突部；探查肩锁关节，去除破碎游离的软骨盘，复位肩锁关节及残留的软骨盘及关节囊，用0号可吸收缝线修复缝合破裂的软骨盘及增厚的关节囊和肩锁韧带，1枚克氏针临时固定复位的肩锁关节。距锁骨远端约3cm，在其前后缘中间垂直于锁骨用导针向喙突钻入；本组患者均保留喙突上方的附着的软组织结构，于其下方钝性分离显露喙突下部，左手食指置于其下触摸喙突的内外边缘及其基底部，为在喙突上方钻入导针做导引，直至钻出位置正确。由于膝关节交叉韧带导向器在喙突下方的位置不好确定，大部分放弃使用。4.5mm空心钻经导针钻孔，测深器测量孔道长度。选择合适长度的带袢纽扣钢板，经钢板孔穿入2条2#爱惜帮缝线，经袢穿入1条牵引线。将制备好的装置引入喙突下方，将3条线从孔道于锁骨上方牵出，在锁骨上袢环内插入另1枚钢板，经钢板将固定线打结固定完成喙锁韧带的锥状部分重建。于锁骨上距其远端1cm处前侧钻孔，将另一固定缝线引出并打结固定，完成斜方韧带的重建。拆除临时肩锁关节固定克斯针，常规外展上举肩关节，检查肩锁关节活动及固定牢固情况；最后缝合修复三角肌及斜方肌于锁骨远端附着部，关闭伤口。术后2d予以颈前臂吊带制动，术后3d即开始在医生指导下肩关节功能训练；术后1、2、4、6、9、12个月定期到医院随访并接受医生指导训练。

1.3 结果 所有患者均获随访，随访时间2～22个月，平均7个月。术后未出现感染现象；喙突部钢板滑脱1例，肩锁关节脱位复发，发生于手术后1个月，予以再次带袢纽扣钢板固定，恢复良好。术后肩锁关节部出现酸胀不适6例，伴有疼痛2例，肩关节活动均良好。采用Lazzcano和Karlsson综合疗效评分标准，优17例，良6例，差1例，优良率96%。

2 讨论

肩锁关节的稳定是由肩锁间复合体结构来维持的，由3部分组成：（1）肩锁关节结构，由肩锁关节囊关节盘及肩锁韧带组成；（2）喙锁韧带，由锥状韧带及斜方韧带组成；（3）动力稳定系统，由三角肌及斜方肌组成。肩锁关节囊韧带结构主要维系着锁骨远端的前后方向的稳定性，而喙锁韧带主要维系着肩锁关节的垂直方向的稳定性[2-3]。生物力学分析显示，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体重量的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点[4]。TossyⅢ型肩锁关节脱位表现为喙锁韧带、肩锁韧带及肩锁关节囊完全撕裂。锁骨远端向上和或向后完全脱位，引起疼痛和功能障碍。目前，其手术治疗已达成共识，手术方式多样，包括肩锁关节固定术、锁骨钩钢板内固定术、肩锁韧带的修复重建固定与肌肉动力转移术等。尽管不同的方法已经有较多成功报道，但仍有较多的并发症发生[5-6]。较多固定技术采用坚固内固定（肩锁关节固定术、锁骨钩钢板技术），因为其长期的微量活动不适应于肩锁关节的生理活动最终导致治疗失败；而部分自体或异体韧带重建术随着时间的延长，韧带的强度及弹性都在发生退化而松弛，从而导致最终内固定失败。因此，任何形式的坚固内固定或锁骨远端切除并各种韧带转移重建术都只是非解剖非生物学的治疗方法。而唯有复位肩锁关节并重建肩锁关节囊及韧带、重建喙锁韧带以及恢复三角肌及斜方肌在锁骨远端的附着部，才能从根本上解决肩锁关节脱位带来的问题。生物力学研究已经证实，肩锁关节解剖学及生物力学重建是维持肩锁关节持久稳定最有效的方法[7]，而重建喙锁韧带显得更加重要。愈来愈多的医师都倾向于寻找一种解剖重建喙锁韧带生理结构从而长期维持肩锁关节稳定的手术方式。但是喙锁韧带短小，且为片状结构，断裂后术中修复困难，随着内固定材料的研究进展，带袢微型钢板的应用已经使解剖重建喙锁韧带成为可能。

肩锁关节脱位主要是维持其稳定的3个结构受到了破坏，因此其治疗则应从3个方面入手，并且治疗方法尽量保留原来的解剖结构及生物力学结构。带袢纽扣钢板技术在保留原来解剖结构基础上重建了喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带），使得损伤的喙锁韧带在人工结构建立的情况下同时得到瘢痕式修复[8-9]，使肩锁关节获得即刻及长期的稳定成为可能。笔者在此基础上对肩锁关节囊及其关节盘破坏的结构进行尽可能的修复，去除游离破坏的关节盘，缝合撕裂的关节盘及肩锁韧带，重建其解剖形态及稳定性，减少了肩锁关节创伤性关节炎或退化性关节炎发生的危险，从而避免了关节疼痛、无力现象的发生[10]；最后对三角肌及斜方肌予以修复缝合，恢复了肩锁关节的动力性稳定性。此手术方式完全重建了肩锁复合体的稳定系统，而不是部分修复，使得修复的稳定性更接近于原始状态，从而使得损伤的肩锁关节获得一个长期的、可靠的符合生物力学的稳定结构。锁骨钩钢板虽然从结构上使得肩锁关节得到了复位，接近于生物学内固定，但并未重建喙锁韧带，而是让其瘢痕愈合，同时又额外增加了一个人工的肩锁关节，钢板钩与肩峰之间的摩擦及其不正常的活动也使得手术后的并发症进一步增加，而且有可能成为手术后主要的并发症，如疼痛、无力及肩关节活动障碍等[1,11-12]。

肩胛骨与躯干之间的相对稳定性是肩关节运动的基础，而这一稳定性是通过肩胛骨和锁骨之间的连续、胸锁关节肩胸关节的完整性来实现的，其中肩胛骨和锁骨之间的的连接最为重要，肩胛骨和锁骨之间的的连接不仅包括肩锁关节，还包括喙锁韧带以及三角肌-斜方肌筋膜。肩锁关节的稳定依赖关节囊、韧带及附着肌肉筋膜组织的共同维持，其中喙锁韧带粗大、坚韧，维持着锁骨外端垂直方向的稳定及水平方向的相对稳定[8-9]。喙锁韧带由锥状韧带及斜方韧带构成，分别限制着锁骨向前上方的移位及肩锁关节的外展活动，使肩胛骨、上肢与躯干维持一定距离，以便上肢处于更有利活动的位置。重度的肩锁关节脱位喙锁韧带的断裂是主要的病理学基础，因此恢复喙锁韧带的完整性非常必要[9]。喙锁韧带长度只有1.2cm左右，术中不易寻找，修复困难，最终往往是瘢痕愈合而且不够坚强，去除内固定后时常出现肩锁关节复发脱位。喙锁韧带重建是唯一有效维护肩锁关节生物学稳定的重要方法。

术中要注意保护锁骨上神经，喙突软组织分离时避免切断喙锁韧带止点，这样有利用其瘢痕愈合；钻孔时要确定好锁骨钻孔点及喙突钻孔的出入点，若偏差较大易造成固定力学结构不正常、喙突骨折以及喙突下部钢板拔出，导致固定失败。本组1例患者术后1个月出现肩锁关节脱位复发，摄X线片显示喙突部钢板滑脱到其上方区，经二次手术固定成功，复查功能恢复良好，无疼痛及功能障碍。笔者大多手术应用左手食指置于喙突下方作为导向指示，一是可良好的保护锁骨下神经血管，二是可以起到一个良好的导向作用，及时纠正导针的偏差；固定前常规修复肩锁关节囊及肩锁韧带，修整关节盘并予以准确复位缝合固定，如有关节盘损伤游离则予以切除；锁骨上钢板穿入袢中时不要使得锁骨远端下压过多，让肩锁关节间维持一个正常状态即可；在锥状韧带重建完成后再于其外侧用2#爱惜帮线1根重建斜方韧带；术中装置安装完毕即刻活动肩关节，检查肩锁关节活动及稳定情况；最后缝合三角肌及斜方肌重建肩锁关节的动力稳定系统。

Endobutton微型钢板规格为4mm×12mm，4个小孔，钛合金材料；预置入钢板的袢为聚对苯二甲酸乙二醇酯，直径15～60mm，强度超过喙锁韧带强度40%[13]。其完全重建了喙锁韧带的解剖结构，恢复了喙突与锁骨间的生物力学性能，为肩锁关节提供了一个即刻及长期稳定、非常接近于喙锁韧带原始状态的结构，是目前所知

最好的生物学内固定材料。它为柔性固定并可以根据需要选择长度，避免了取用自身材料的不足；有效避免了钢性固定导致关节活动障碍等并发症的产生；可长期留置于体内，避免了钢针或钢板需要取出带来的麻烦，也避免了因为它们的存在而导致的肩锁关节进一步破坏；具有即刻稳定功能，有利于肩关节的早期功能锻炼。对骨质疏松、喙突狭小患者应慎用。该技术临床应用时间短，目前尚无大样本的追踪报道，手术要严格按照操作程序及要求进行，减少因操作失误而导致的并发症的发生。

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2012-04-09）

（本文编辑：欧阳卿）

315800 宁波开发区中心医院骨科（王林）；宁波市第六医院创伤骨科（校佰平、李中正）