重症结核性脑膜脑炎63例临床分析

毛敏杰 汪彩红 潘蕾

重症结核性脑膜脑炎63例临床分析

毛敏杰 汪彩红 潘蕾

结核性脑膜脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病[1]，其临床表现不典型，症状和体征多样化，常常因此而得不到及时诊断和治疗。重症结核性脑膜脑炎患者并发症多，预后差，病死率高[2]。为了探讨重症结核性脑膜脑炎的临床特点和诊治经验，笔者对本院近3年来收治的此类患者的诊治情况作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般情况 本院2009-01—2012-10收治诊断明确的重症结核性脑膜脑炎患者63例，其中男41例，女22例；年龄3～75岁,平均（35.2±14.5）岁。

1.2 诊断标准 本组患者结核性脑膜脑炎根据如下标准确诊：（1）具有颅内感染临床表现；脑脊液中发现结核杆菌，或者并存肺结核病灶；或者结核菌素皮肤试验强阳性。（2）血、脑脊液经一般的细菌、真菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学等检查结果均为阴性。（3）头颅CT或MRI检查显示有明确脑实质损害的表现。（4）存活病例均经抗结核治疗痊愈或好转。此外，本组患者均符合重症结核性脑膜脑炎的诊断标准[3]。

1.3 临床表现 发热60例（95.2%），头痛51例（80.9%），呕吐43例（68.2%）（喷射性呕吐21例），轻到中度偏瘫5例（7.9%），截瘫1例（1.6%），精神异常4例（6.3%），视力减退5例（7.9%），听力障碍1例（1.6%），复视2例（3.2%），抽搐24例（38.1%），昏迷42例（66.7%），不完全性动眼神经麻痹3例（4.8%），脑膜刺激征阳性54例（85.7%）。

1.4 颅外结核感染情况 合并肺结核54例（85.7%，其中血行播散型肺结核20例，继发性肺结核34例），结核性腹膜炎2例，骨结核3例。

1.5 合并非特异性细菌感染情况 合并肺部感染41例（65.1%），病原菌为铜绿假单胞菌13例、鲍曼不动杆菌15例、肺炎克雷伯菌5例、金黄色葡萄球菌3例、白色念珠菌2例、其他细菌3例。

1.6 脑脊液检查 63例患者行腰穿检查，脑脊液压力升高55例（87.3%），其中最高者＞300mm H2O，脑脊液压力正常8例（12.7%）；蛋白含量＞0.45 g/L 60例（95.2%），其中最高者达9.65g/L；葡萄糖测定＜2.8mmol/L 50例（79.4%）；氯化物＜120mmol/L45例（71.4%）；细胞计数≥9×106/L57例（90.5%）。

1.7 诊断 本组患者发病后确诊时间5～60d,平均（35±25）d。其中发病3周以内确诊22例，3周后确诊41例。从发病到确诊，时间最长者达2个月。

1.8 治疗方法 63例患者均为初治，采用HRZE（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案作抗结核治疗。并予以其他综合治疗：（1）激素及脱水剂∶地塞米松10～15mg/d，分1～2次静脉推注，待病情控制，脑脊液蛋白逐渐下降至正常后逐渐减量，总疗程8～12周；20%甘露醇125ml/6～8h，静脉滴注。（2）抗感染、维持水电解质平衡和营养支持治疗：对于合并非特异性感染患者，根据药敏选用抗生素。采用肠外营养和/或者肠内营养进行营养支持治疗，维持患者水电解质平衡。（3）鞘内注药∶在常规腰椎穿刺下每次放脑脊液5ml，缓慢鞘内注入异烟肼50～100mg，地塞米松2.5～5mg，每天1次，1～2周后改为隔日1次，再2周后改2～3次/周，直到脑脊液恢复或接近正常3周以上。（4）呼吸支持治疗：对于合并呼吸衰竭、存在误吸风险的患者，予以气管插管，部分患者不能耐受气管插管、昏迷舌根后坠或短期脱机困难，则予以气管切开，进行有创机械通气治疗。

1.9 结果 参照文献[2]有关结核性脑膜脑炎疗效的评判标准（治愈：症状体征消失，脑脊液恢复正常；好转：症状及体症缓解，脑脊液检查好转；未愈：症状及体征持续存在，脑脊液检查无好转）。本组患者治愈28例（44.4%），好转15例（23.8%），未愈20例（31.8%）。本组患者死亡20例，病死率31.7%。死亡患者中合并血行播散型肺结核的比例达65.0%（13/20），显著高于非死亡患者的16.3%（7/43）（χ2=14.95，P＜0.05）。发病3周内确诊的患者死亡3例，病死率为13.6%（3/22），病死率明显低于3周后确诊患者的41.5%（17/41）（χ2=5.12，P＜0.05）。

2 讨论

重症结核性脑膜脑炎是神经系统结核病最危重的类型，病程长，病死率和后遗症发生率高[3-4]。临床上如何采用合理的综合治疗方案，尽快控制重症结核性脑膜脑炎患者的病情，降低其病死率、致残率及后遗症发生率，是临床医务工作者值得探讨的问题[3]。

重症结核性脑膜脑炎的诊断应从病史、临床表现、影像学及实验室检查等几个方面综合考虑,其中脑脊液检查是能够直接反映中枢神经系统病理变化的方法[1]。应用Zeihl-Neelsen染色法在脑脊液中直接检出抗酸杆菌以及采用常规的培养法分离出结核分枝杆菌，被认为是结核感染存在的实验室诊断的“金标准”[4-6]。但此方法阳性率低，故本病在病原诊断方面还存在着一定的困难。当重症脑膜脑炎患者排除了非特异性感染的可能时，应考虑为结核菌感染所致。

重症结核性脑膜脑炎的治疗主要是抗结核治疗并辅以对及支持治疗，治疗的及时与否是决定患者预后的关键因素。在早期疑诊或者不排除结核性脑膜脑炎的情况下即可进行诊断性抗结核治疗。但在积极抗结核治疗时应注意监测肝、肾等脏器功能情况。在治疗过程中应将患者的气道保护作为重点，有误吸倾向或已有误吸的患者即开始气管插管行机械通气，对2周以上无脱离呼吸机机会或自主气道保护功能差的患者应行气管切开以保证氧供。重症结核性脑膜脑炎是一种与营养不良有关的传染性疾病，在结核病患者中有88.6%伴有营养不良[7]，本组患者中均伴有营养不良，故所有患者均给予肠内营养支持治疗，部分患者联合肠外营养支持治疗。另外，激素在重症结核性脑膜脑炎治疗中的应用已经达成共识，Verdon等[8]的研究显示，使用激素治疗可以降低结核性脑膜炎患者的病死率和致残率。本组患者全部使用地塞米松静脉注射，并注意缓慢减量。虽然入住结核重症监护病房行抗结核、机械通气为主的综合治疗后重症结核性脑膜脑炎患者的病死率有所下降，但总体病死率仍偏高，这与患者不能及时明确诊断从而采取有效的治疗措施有关。因此，在当前的医疗条件下要降低重症结核性脑膜脑炎的病死率，需及早明确诊断并及时开始有效的抗结核治疗，严格遵医嘱、按疗程服用抗结核药物，避免复发等。

[1] Thwaites G,Chau T T,Mai N T,et al.Tuberculous meningitis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68(3):289-299.

[2]Ruslami R,Ganiem A R,Dian S,et al.Intensified regimen containing rifampicin and moxifloxacin for tuberculous meningitis:an open-label,randomised controlled phase 2 trial[J].Lancet Infect Dis,2013,13(1):27-35.

[3] Thwaites G E.Advances in the diagnosis and treatment of tuberculousmeningitis[J].Curr Opin Neurol,2013,26(3):295-300.

[4] 高世明.现代医院诊疗常规[M].合肥:安徽科学技术出版社,2002: 252-253.

[5] Brancusi F,Farrar J,Heemskerk D.Tuberculous meningitis in adults:a review of a decade of developments focusing on prognostic factors for outcome[J].Future Microbiol,2012,7(9):1101-1116.

[6] Chen P,Shi M,Feng G D,et al.A highly efficient Ziehl-Neelsen stain:identifying de novo intracellular Mycobacterium tuberculosis and improving detection of extracellular M.tuberculosis in cerebrospinal fluid[J].J Clin Microbiol,2012,50(4):1166-1170.

[7]Cegielski J P,Arab L,Cornoni-Huntley J.Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States,1971-1992[J].Am JEpidemiol,2012,176(5):409-422.

[8] Verdon R,Chevret S,Laissy J P,et al.Tuberculous meningitis in adults:reviewof 48 cases[J].Clin Infect Dis,1996,22(6):982-988.

2013-03-05）

（本文编辑：沈叔洪）

浙江省中医药科技计划项目（2011ZA084）

310003 杭州，浙江省中西医结合医院、浙江省结核病诊疗中心结核重症监护病房