脓肿型颈淋巴结结核外科治疗体会

高国栋 杨 翀 王 玮 董 兵

苏燕燕 孔 颖

杭州市红十字会医院普外二科 杭州 310003

脓肿型颈淋巴结结核外科治疗体会

高国栋 杨 翀 王 玮 董 兵

苏燕燕 孔 颖

杭州市红十字会医院普外二科 杭州 310003

颈淋巴结结核 脓肿型 外科治疗

颈淋巴结结核为外科常见病和多发病，临床上按病程进展可分为结节型、浸润型、脓肿型和溃疡瘘管型。对于脓肿型颈淋巴结结核过去多采用脓肿切开引流加长期换药的治疗方法，愈合过程较长，患者身心负担较重。我院自2005年10月以来，对部分脓肿型颈淋巴结结核患者采用脓肿切开引流换药后早期创口缝合的治疗方法，取得了比较满意的效果，现总结如下。

1 临床资料

2008年10月—2011年6月我科收治脓肿型颈淋巴结结核共43例，其中男16例，女27例；年龄13～67岁，中位年龄29岁；病程2个月～6年，平均11个月。全组病例中受累淋巴结多在短期内增大液化，有明显波动，皮肤受侵15例，颜色红至暗红色，极薄。35例初期被诊断为淋巴结炎并使用过多种抗生素，36例曾经或正在进行抗结核药物治疗，5例曾局部抽脓并注射异烟肼治疗，9例脓肿已破溃。所有病例均拍X线胸片，活动性肺结核3例，陈旧性肺结核21例，19例胸片阴性。5例经针吸涂片检查确诊为淋巴结核，所有病例均在切开时见有典型干酪坏死组织和黄白色较稀薄脓液，脓液普通细菌培养均为阴性，结核菌涂片检查阳性13例，抗酸染色阴性5例。

2 治疗方法

前后两次手术均为局部麻醉。首次手术时切口要足够大，切开脓腔后吸净脓液，用刮匙将附于脓腔壁的坏死组织尽量刮除干净，冲洗脓腔，电灼止血，异烟肼纱条填塞；术后每天用异烟肼换药，换药时注意清除可见的坏死组织；待肉芽组织较新鲜，渗出较少时行创口二期缝合术，依残腔闭合情况选择放或不放闭式负压引流。术后继续或加用抗结核药物治疗。

3 结果

前后两次手术间隔时间为3～12天，中位时间9天。二期缝合术后拔除引流管时间为术后3～11天，中位时间5天，除2例外切口均愈合良好，术后7～9天拆线。外科治疗时间为10～19天。

4 讨论

颈淋巴结结核在肺外结核病中属常见病和多发病，占淋巴系统疾病的80%～90%，儿童和青少年好发，尤以青年女性多见。颈淋巴结结核可能的感染途径有:口腔、扁桃体或鼻咽部位的结核原发灶内的结核杆菌沿淋巴管到达颈淋巴结；胸腔内结核病变，累及纵隔、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结；肺部结核病变由血行播散至颈部；既往被感染的小淋巴结结核病变，在遇到新的非结核性感染或免疫机能低下时，引起再感染[1]。颈淋巴结结核病理分为4型：干酪型、增殖型、混合型和无反应型；临床上按病程进展也分为4型：结节型、浸润型、脓肿型和溃疡瘘管型。

脓肿型颈淋巴结结核的外科治疗方法一般有以下几种：穿刺抽脓抗结核药物注入、单纯切开引流及局部换药、脓肿切除、颈淋巴结清扫[2-3]。笔者认为抽脓注药只是一种姑息性治疗方法，不能清除坏死组织，大多仍会形成脓肿，治疗效果欠佳；单纯切开引流及局部换药，创面愈合快慢完全依赖于肉芽组织生长速度，治疗时间较长，短则2～4个月，长则2年多，患者身心及经济均难以承受；切除脓肿，因其周围存在炎性浸润性粘连，范围较大，界限不清，神经、血管的辨认较难，尤其是部位较深和较大的脓肿，切除有相当困难，切除组织过多，容易损伤邻近的神经和血管，麻醉要求较高，一般需要全麻；广泛的颈淋巴结清扫，患者更难以接受。本组采用脓肿切开引流换药后早期创口缝合的治疗方法，麻醉要求不高，一般为局麻，手术简单，创伤及风险也较小，大大缩短了外科治疗的时间，属于一种简单有效的治疗方法，在患者的接受程度、手术风险、治疗效果、治疗费用等方面都具有一定的优势。

手术和换药时应该注意：当脓肿形成诊断明确时应尽早切开，局部皮肤变为暗红色极薄时不利于二期缝合；切口不宜过小，脓腔要充分显露，以利于清除坏死组织，也有利于术后观察、换药及清理坏死病灶；切口部位要利于引流；避免切口皮肤过早闭合，创腔内坏死物及渗出液不能及时排出；脓腔搔刮时应注意是否有分隔并充分打开；防止遗漏未液化的淋巴结组织及深部窦道等；换药时注意查看创腔内有无干酪样坏死及结核肉芽组织等，并及时清除干净；二期缝合必须待创面肉芽组织新鲜，渗出很少时才能进行；二期缝合时根据创腔大小及关闭情况选择引流物的放置，建议放置闭式负压引流，有利于创腔的闭合。

［1］孙文海，刘华敏，梁大鹏.原发性颈淋巴结结核的临床特征与治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（12）: 552-553.

［2］郭冰，刘维波，邵彬，等.颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，21（6）:352-353.

［3］张明.颈淋巴结清扫术治疗颈结核性脓肿窦道47例［J］.浙江医学杂志，2002，24（10）：624-625.

2012-09-18