剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

孙雪，姜丽红，王晓莉，李丽萍

（辽河油田总医院1.妇产科；2.病理科，辽宁 盘锦 124010）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，属于剖宫产的远期并发症［1］，如不及时诊断，可能引起子宫破裂、大出血、危及患者生命。剖宫产瘢痕妊娠是罕见的异位妊娠，但近年来由于社会因素引起剖宫产率的升高，该病的发病率增高。本文回顾性分析剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，探讨剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及安全有效的治疗方案。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择我院2006年1月至2011年1月收治的CSP患者18例。入选标准：既往剖宫产手术史；术前超声不明确者皆依据术中见子宫瘢痕处明显病灶及病理证实有绒毛组织确定诊断。

1.2 临床资料

记录患者的一般人口学资料（婚育史、月经史）、症状、体征、辅助检查（彩超、血β-HCG值等）、治疗方式等。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 一般资料：患者年龄22～42岁，平均（29.8±3.6）岁。有1次剖宫产史者12例，2次剖宫产史者5例，3次剖宫产史者1例。剖宫产术式均为子宫下段剖宫产。发病距前次剖宫产时间为0.5～9年，平均为4.1年。

2.1.2 临床表现：18例患者均有停经史，停经时间36～62 d，平均（47.4±6.1）d。11例停经后有不规则阴道流血，7例停经后无阴道流血，5例有轻度腹痛病史，9例有停经后恶心、呕吐等早孕反应。1例在外院行人工流产术中发生大出血，1例药物流产后阴道流血淋漓不净。妇科检查13例子宫明显大于正常，其中8例子宫下段膨大，其余5例子宫增大不明显。

2.1.3 辅助检查：18例患者均经阴道内超声与腹部彩色多普勒超声联合检查，超声示子宫腔无明显异常回声；其中11例在子宫下段切口部位见不均质低回声或偏强回声团块，其中9例周围血运丰富，其余2例无血流；2例在子宫峡部或在子宫体与子宫颈交界处见不均质低回声，有血流显示（疑子宫颈妊娠）；5例子宫下段切口部位查见孕囊。血β-HCG值测定值为 117～23 000 U/L。

2.2 治疗方法

2.2.1 药物保守治疗：甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔日1次肌注，共2 d，米非司酮（50 mg）2次/d口服，共3 d。5例患者采用该方法均治愈。治疗前血β-HCG＆lt;10 000 U/L，治疗后第9～32天血β-HCG降至正常，未行刮宫术，出院后恢复正常月经后再次复查彩超，子宫恢复正常。

2.2.2 药物保守治疗辅以超声下刮宫术：12例血β-HCG在10 000～23 000 U/L，治疗成功7例，失败5例。药物的具体用法是MTX（50 mg）隔日1次肌注，共2 d；有5例子宫下段切口部位见孕囊，在超声监护下将MTX（50 mg）直接注入孕囊内。药物治疗后3～6 d，经彩色多普勒检查妊娠组织内血流减少，血β-HCG下降＆gt;15%，在腹部彩色多普勒监测下行刮宫术，其中7例成功，5例刮宫术中出现大量出血转为开腹手术，4例行子宫瘢痕处病灶楔形切除术，1例行次全子宫切除术，术中均见子宫前壁峡部蓝紫色突起，术后病理结果均提示病变累及肌层或浆膜层，并见绒毛组织植入。开腹手术中2例术前诊断为子宫颈妊娠。

2.2.3 介入治疗：1例患者在外院行人工流产术发生大出血转入我院后先行双侧髂内动脉栓塞治疗，2 d后超声下行清宫术。

3 讨论

3.1 病因

剖宫产术后的子宫切口处瘢痕处内膜缺损，疤痕组织较薄弱，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损而不利于孕卵发育，且绒毛可直接侵入子宫肌层，不断生长甚至穿透浆膜层。本组18例患者中11例有停经后不规则阴道流血史。Michael等［2］研究发现75例CSP患者，其中有1次剖宫产史的为39例（35%），有2次剖宫产史的为27例（36%），有2次以上的为9例（12%）。本组资料18例患者数据未能显示子宫切口妊娠绒毛植入与剖宫产次数有直接关系。因此，剖宫产的次数是否与CSP的发生率存在联系仍待进一步探讨。

3.2 诊断

有剖宫产史、停经后阴道不规则出血和人工流产术中大出血是剖宫产瘢痕早期妊娠合并胎盘绒毛植入的共同特点［3］。CSP的临床表现与宫内早孕、子宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤相似，因此容易误诊。目前临床上确诊CSP的辅助检查应用最为广泛的是经阴道超声，敏感度高达86.4%［4］。超声诊断 CSP 的标准［5］包括：（1）子宫腔内未探及妊娠囊；（2）子宫颈管清晰可见并未探及妊娠囊；（3）妊娠囊或包块位于子宫前壁的峡部或既往剖宫产瘢痕处；（4）在妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段出现肌层缺失或连续性中断；（5）附件区未见包块，除非CSP破裂，子宫直肠陷凹无游离液体；（6）彩色多普勒超声血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＆gt;20 m/s）低阻（搏动指数＆lt;1）血流图，与正常早期妊娠的血流图相似。很多学者认为将三维多普勒超声与经阴道超声结合成像更全面清晰，能够更好与流产及子宫颈妊娠鉴别［1］。本研究18例患者有16例均经三维彩色超声多普勒与阴道内超声结合确诊。血β-HCG的测定为主要辅助诊断，在治疗中通过血β-HCG值来监测治疗效果。

3.3 治疗

目前对CSP治疗尚无统一的治疗方案，主要按照个例治疗所获取的经验，包括药物疗法、手术治疗、介入疗法等。

3.3.1 药物疗法：是以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的。甲氨蝶呤的作用是抑制滋养细胞的增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死。甲氨蝶呤妊娠囊内注射有一定难度，而且有潜在的引起破裂或出血的危险，因此认为采用肌肉注射是效果较好且安全的方法［3］。米非司酮可与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而使绒毛组织和蜕膜变性，引起胚胎死亡。本组6例患者采取甲氨蝶呤与米非司酮联合用药获得成功。

3.3.2 手术治疗：包括刮宫术、子宫壁病灶切除术、子宫全切术。刮宫术须具备以下条件［6］：（1）B超确定胚囊较小向宫腔方向生长；（2）术前先用MTX或子宫动脉栓塞术，使绒毛变性坏死，降低周围血流和HCG水平，使包块缩小；（3）在B超或腹腔镜监视下进行。本组12例患者清宫术前应用甲氨蝶呤肌内注射或囊内注射辅助治疗后，在腹部彩超监测下行清宫术，其中7例成功，5例术中出现大量出血而转为开腹，术中见开腹手术治疗患者为孕囊向腔外生长和孕囊侵入肌层及浆膜层者，2例术前诊断为子宫颈妊娠，4例行子宫瘢痕处病灶楔形切除术，1例行次全子宫切除术。目前也有学者认为经瘢痕剔除修补术对于希望保留生育能力的患者是首选治疗方案［5］。毕建蕾等［7］认为，孕囊在子宫肌层生长的外生型CSP一旦确诊，需尽快终止妊娠，应选择子宫瘢痕病灶切除术为主。

3.3.3 子宫动脉栓塞（介入治疗）：是一种微创的非外科治疗法，有较高的成功率和较少的并发症［3］。子宫动脉栓塞后再行刮宫术或宫腔镜电切术则更为安全。

3.3.4 内镜技术：随着腔镜技术的日趋成熟，宫、腹腔镜手术治疗CSP耗时少、失血少、住院时间短等优点越来越体现出来。李琼等［6］认为宫腔镜电切术比刮宫术更为安全。毕建蕾等［7］认为，孕囊向宫腔和子宫颈管生长的内生型CSP应选择宫腔镜电切术，可在腹腔镜监测下进行。

［1］杨小云，刘兴会.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：584-586.

［2］Michael A，Shoshana H，Michael L.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

［3］孟凡.剖宫产瘢痕早期妊娠诊断和治疗的现状［J］.首都医科大学学报，2005，26（4）：511-513.

［4］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.

［5］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253-263.

［6］李琼，冯淑英，李小毛，等.子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床观察［J］.南方医科大学学报，2008，28（8）：1485-1486.

［7］毕建蕾，杨清，毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析［J］.中国医科大学学报，2012，41（5）：465-468.