梅尼埃病手术——颅中窝入路前庭神经切断术（下）［耳显微外科2007版（三十七）］

王正敏

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梅尼埃病手术
——颅中窝入路前庭神经切断术（下）［耳显微外科2007版（三十七）］

王正敏

1 手术方法

行气管内麻醉。患者仰卧，头转向对侧，颞部保持在水平面。

1.1 手术入路 在耳屏前切开皮肤向上，至耳轮脚水平斜向前上约7 cm。切口下端略低于颧弓起点。

用血管钳夹住头皮出血点。每边三四把血管钳足够止血。用纱条串连一旁血管钳的钳环，用力牵拉可将切口旁的皮肤拉开。另用一把皮肤钳抓住纱条，并固定于被单上。作2 cm×5 cm的带蒂颞肌筋膜瓣。瓣基在颞窝即颧弓深面。电凝所有出血点，较粗的小血管用丝线结扎。从骨面将颞肌筋膜瓣连同骨膜翻起，置切口外用粗丝线牵引固定。肌瓣两旁肌肉用自持大拉钩牵开。向切口下端继续分离软组织，暴露颧弓根上缘，置入自持小拉钩。颧弓根上缘与岩上平面几乎在同一水平面，颧鳞部骨窗下缘要尽量靠近颧弓根，与岩上平面齐平，所以颧弓根要充分暴露，并用拉钩牵开软组织。在连续冲洗和吸引下，使用切割电钻，以颧弓根为中心作3 cm×4 cm骨窗画线。颞部骨质厚薄不匀，偏下比较薄。电钻沿骨窗画线作骨槽，注意抵近硬脑膜时留下一层菲薄透明的骨质，切勿损伤脑膜，形成裂孔。待四边骨槽形成后，取中隔剥离子插入骨片与硬脑膜之间，用力轻轻抬起，取下骨片，浸泡在0.9％氯化钠溶液内保存。骨槽边缘不整齐的棱角或骨刺用小咬骨钳修去。骨槽周边硬脑膜稍予分离，脑膜与颅骨的交通血管电凝止血。颅骨骨髓腔渗血可用磨下的骨粉浸纤维蛋白黏合剂贴敷，压以盐水棉片或用骨蜡直接封闭。用双极电凝封闭硬脑膜表面较粗血管，在无血管处切开1 mm，放出少量脑脊液。在手术显微镜下，细细分离岩平面上的硬脑膜，电凝岩骨与硬脑膜之间的交通血管。由外往内有两处较明显的隆起，第一隆起为鼓室天盖，第二为弓状隆起。除岩鳞缝处脑膜与岩骨愈着较紧外，其余部分均易分离。内听道平面居弓状隆起前内侧，恰在内听道之上。岩浅大神经是追踪膝状神经节和面神经的标志。岩浅大神经有沟（又名面神经裂）靠近内听道平面，便于定位。可是，面神经裂一般偏前内，抬起这部分脑膜会有较多静脉性出血，所以，岩浅大神经不是理想的定位标志。过前显露棘孔和脑膜中动脉作为定位标志更无必要。作者确认和定位内听道上平面的方法如下。

1.2 内听道定位 置放脑膜牵开器，器座固定在颅骨骨窗上。器座有专门装置调整脑板的插入深度，上抬脑膜的角度和前后位置。调节适当可最大限度地减轻对颞叶的牵拉。使用神经外科通用脑膜拉钩或脑板，会因固定不稳定而不便于镜下操作，颞叶牵拉的程度也难以控制，容易被压伤。如果气化良好，弓状隆起对比不明显，可以以外耳道延长线为中轴将脑板放置在假定内听道平面上（必要时可先磨开第一隆起鼓室天盖，以锤砧关节引虚线垂直向内1.5 cm左右作为内听道平面中轴）。用金刚石钻头磨除气化骨质，可见上垂直半规管骨囊的轮廓，进一步磨薄骨质可隐约显出透蓝的管腔——“蓝线”。内听道平面处在蓝线前端60°夹角虚线范围内。此时可再调整脑板，放置在内听道平面内侧。注意被抬上硬脑膜与骨窗岩平面交界线的距离不超过1.5～2.5 cm，这是脑膜上抬的最大允许距离。去除鼓室天盖和迷路上骨质，可使脑膜上抬距离尽可能小。以蓝线前端内引60°线作为内听道定位区。用金刚石钻头磨除此区骨质，即内听道上壁，可显露硬脑膜。向外磨至内听道基部，可见纵隔（Bill隔）、面神经骨管的开口（内听孔）以及出内听道将进入迷路的一小段上前庭神经。显露这些组织，要把上壶腹和耳蜗基回之间的内听道基部外侧耸起的悬骨磨去。这相当于上壶腹之前，面神经鼓段之内，耳蜗基回和面神经迷路段之后，内听道基部之外不到4.0 mm宽的范围。手术精确性是成功的关键，应熟练谨慎地使用金刚石钻头细细磨出面神经、耳蜗和半规管等骨性标志，而又不穿破骨质造成任何细微损伤。

1.3 前庭神经（含Scarpa神经节）部分切除 切开内听道硬脑膜，可见面神经和上前庭神经并行排列至Bill隔。面神经上行至面神经骨管，常可见到面神经入管前有一环形白色束带。前庭神经则由内听道基部入骨迷路。在内听道内，面神经居前，前庭神经位后，两神经之间有吻合支。用直角细钩绕入上前庭神经之下，轻轻提起，切断吻合支。借助细吸引管吸住上前庭神经，用神经小剪刀靠外侧先剪断神经，再用直角小钩提起下前庭神经和单孔神经（只支配后半规管壶腹的前庭神经分支，Morgagni神经）。近脑端切断在Scarpa神经节内侧，该处上下前庭神经已并合。取下神经送组织病理学检验，以查明有无神经节细胞。操作时保护内听动脉和耳蜗神经，如耳聋耳鸣严重，耳蜗神经也可切除，以减轻或可消除耳鸣。

将带蒂颞肌向颅内转入，填塞内听道顶壁缺口。从颞部骨片咬取一小块覆盖在填塞肌肉上面，两旁搁置在岩骨上。取出术时止血用的棉片，撤去脑膜牵开器的脑板，借助颞叶脑膜复位力量将移植骨片压住。在近骨窗下缘用9-0或10-0无损伤缝线穿过脑膜与邻近颞肌缝合，起牵拉脑膜、防止血肿形成的辅助作用。充分止血后，原位复回作骨窗时取下的骨片，缝合瓣旁颞肌。皮下置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤。将引流管接捏扁橡皮冲洗球。球的回弹力可提供足够的负压。负压力不宜过大，容积为60 mL橡皮冲洗球即可。也可用外科用负压引流瓶，但负压力设置不宜过大。

1.4 术后处理

1）负压引流有防止硬膜外血肿形成的作用，根据术后引流液含血程度以及引流液色泽是否转清来确定负压及引流次数。术后8～12 h液体开始转清。转清表示引流液已为脑脊液和组织渗出液。通常负压引流为1～2 d。

2）术后1～3 d眩晕明显，头运动伴恶心或呕吐，以后眩晕等症状一天比一天好转。通常1周左右，患者可起床扶持行走，3～4周可恢复如常。五六十岁以上可能会有代偿不全，即运动不稳感，可达数月之久。年轻人在疲劳或行走过快时也会有不稳感，这种情况主要取决于手术耳术前前庭的残存功能。术前变温试验反应良好，术后不稳感比较严重，持续时间延长。反之，变温试验反应消失或明显下降的要好得多。Cawthorne提出康复作功法，帮助术后失去前庭功能的一侧恢复正常。其步骤是：①双目注视一臂距离的手指作上下以及左右注视，共20次；②睁眼头前后倾仰，左右摆动各20次。眩晕减轻，可闭眼摆动；③坐位耸肩，左右摆肩，弯腰拾物各20次；④睁目和闭目作坐立运动各20次，左右手掷接高于眼平面的小球各20次；⑤睁目、闭目室内走动和上下台阶各10次。

上述动作由慢而快，每一步骤的动作在5～10 min做完，2次/d。难度逐步加上，视眩晕康复程度渐进。

链霉素双耳前庭功能减退引起的运动失调，代偿总是不完全的，持续时间很长，常诉走路视物晃动（Dandy综合征）。所以，有链霉素应用史及对侧耳前庭功能不良的，手术需慎重考虑。

（未完待续）

2013-09-23）

（本文编辑 杨美琴）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）