急性重症心肌炎并发横纹肌溶解症1例

何俊俏

浙江省金华市人民医院ICU 金华 321000

急性重症心肌炎并发横纹肌溶解症1例

何俊俏

浙江省金华市人民医院ICU 金华 321000

急性重症心肌炎 横纹肌溶解症

急性重症心肌炎起病急骤，病情凶险，重症心肌炎并发横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RML）临床少见，2010年3月我科诊治该病1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，41岁，因“乏力胸闷2天，进行性意识障碍1小时”入院。患者2天前受凉后出现乏力纳差，伴胸闷活动后气促，无发热、咽痛。1天前乏力、胸闷加剧，四肢无力，无晕厥，小便量减少，茶色尿。1小时前出现进行性意识障碍，急诊收住ICU。患者既往体健，病前否认外伤、剧烈运动及特殊用药史。查体：意识模糊，T 33.1℃（肛温）,P 104次/分，R 28次/分，BP 63/42mmHg，全身皮肤湿冷，瞳孔等大0.3cm，直接对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，第一心音强弱不等，心音低钝，未闻及第三、第四心音及室性奔马律，腹平，肝脾肋下未及，四肢各大关节未见肿胀畸形，大腿肌肉群压痛，双踝凹陷性水肿，四肢肌力检查不配合。实验室及辅助检查：血常规：WBC 26.6×109/L，PLT 249×109/L，N 84.1%；血气（吸氧3L/min）：pH 6.9，PCO212mmHg，PO2169mmHg，HCO3-2mmol/L，BE-28mmol/L；肾功能BUN 16.5mmol/ L，CREA 135.2umol/L；血清肌酶谱：LDH 673U/L，ALT 94U/L，AST 636U/L，CK 16610U/L，CK-MB 1342.6U/L；抗溶血性链球菌“O”阴性，尿常规：酮体1+，隐血1+，蛋白2+。床边心电图：心房颤动，完全性左束支传导阻滞；胸片及头颅CT：未见明显异常；腹部彩超：脂肪肝，胆囊多发息肉。患者诊断：急性重症心肌炎、横纹肌溶解症、多脏器功能障碍综合症。入院后抗病毒、抗感染、糖皮质激素冲击、碱化尿液、血浆置换、CRRT等治疗。住院35天，复查CK、ALT、AST、LDH、CKMB、CREA恢复正常，治愈出院。

2 讨论

患者暴发起病，起病前无发热、咽痛病史，临床表现为乏力、胸闷，症状进行性加重，心肌酶学检查LDH、CK、CM-MB升高，心电图提示心房颤动，完全性左束支传导阻滞；入院时出现低血压、心源性休克，符合临床急性重症心肌炎诊断[1]。心肌炎原因首先考虑病毒感染。因医院条件所限，未行病毒血清抗体检测、心内膜心肌活检及组织病理学检查。患者病情进展迅速，短时间内出现严重代谢紊乱、多脏器功能不全，LDH、CK、CM-Mb进行性升高，最高值：CK 45330U/L，LDH 1292U/L，CKMB 3922.4U/L，AST 2109U/L。以上指标的异常升高，能否单纯以重症心肌炎来解释？如果不能解释，是否存在漏诊？经多次院内院外会诊讨论，最后诊断：急性重症心肌炎并发横纹肌溶解症、多脏器功能障碍综合征。

横纹肌溶解综合征病因多样[2-3]，大致可分为外伤性和非外伤性两类。其中非创伤性横纹肌溶解症（NTR）常见原因有过度肌肉活动、缺血、免疫性疾病、代谢紊乱，药物中毒、感染（以病毒感染常见）、遗传因素、高热、饮酒等。本例患者特点：①既往体健，病前否认外伤、剧烈运动及特殊服药史；②除心肌炎表现外，表现为四肢无力、尿量减少，茶色尿，双侧大腿肌肉群压痛；③血清肌酶异常升高（CK值高于正常上限5倍），不能单纯以心肌受损来解释。符合NTR诊断。NTR主要并发症有急性肾功能衰竭、电解质和代谢紊乱和多器官功能衰竭（MOSF）等。最常见的并发症是急性肾衰竭，其病理基础是急性肾小管坏死，可能的机制为[4-6]：①肾低灌注；②肌红蛋白滤入肾小管，在尿pH＜5.6的酸性环境下离解成铁色素和铁蛋白，后两者对肾小管上皮细胞产生铁色素介导的脂质过氧化作用而致毒性；③大量肌红蛋白阻塞肾小管。

NTR的治疗首先是去除引起NTR的原发病因，积极纠正休克、缺血、酸中毒，谨防急性肾衰发生。对发生急性肾衰者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠碱化尿液，“水化”利尿处理，目前主张尽早行肾替代治疗，早期肾替代治疗能缩短病程，改善预后。本例患者入院后第三天予血浆置换、连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗，肾功能逐渐恢复，尿量增多，血清肌酶逐渐下降。住院第30天复查AST、Cr、CK、CK-MB、LDH正常范围，第35天治愈出院。

［1］向定成，黎檀实.心血管急危重症快速诊治指南［S］.北京.清华大学出版社,2005：11.

［2］丁俊涛，张连阳.创伤性横纹肌溶解症的诊治进展［J］.重庆医学，2010，9（39）：1086-1087.

［3］Gonzalez D.Crush syndrome［J］.Crit Care Med,2005,33（1 suppl）:S34-41.

［4］喻业安，夏瑷喻，张野.横纹肌溶解症导致急性肾衰蝎的l临床分析［J］.中国血液净化杂志，2003，2（8）：443-445.

［5］Singh D，Chander V，Chopra K.Rhabdomyolysis［J］.Methods Find EXPClin Pharmaco，2005，27（11）：39-45.

［6］FernandezWG，Hung O，Bruno GR，eta1.Factors predictive of aeul［erenal failure and need for hemodialysis among ED patientswith rhabdomyolysis［J］.Am JEmerg Med，2005，23（1）:1-7.

2012-11-20