套扎器在消化内镜治疗中的应用

冯 卓 陈新静 孙建华 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

·综 述·

套扎器在消化内镜治疗中的应用

冯 卓 陈新静 孙建华 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

消化道疾病 消化内镜 套扎器

随着各种内镜治疗配件的应用，内镜下止血、息肉摘除、食管静脉曲张套扎等内镜治疗技术日趋成熟。而套扎器作为治疗配件在内镜治疗中的应用广泛，包括食管静脉曲张套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）、配合电凝电切治疗广基消化道息肉、消化道黏膜下良性肿瘤的切除、负压下内痔套扎术（endoscopic hemorrhoid ligation，EHL）等。现将套扎器在消化内镜治疗中的作用做一综述。

1 胃镜下食管静脉曲张及破裂出血的治疗

食管静脉曲张（EV）是肝硬化门脉高压的并发症之一，其破裂出血是上消化道出血的重要原因，且来势凶猛，可危及患者生命。近年来，随着对肝硬化门脉高压的研究深入，初步明确了门脉高压的产生机制及其与食管静脉曲张发生、出血的关系。自从内镜治疗用于食管静脉曲张急诊止血和预防（再）出血以来，食管静脉曲张破裂出血抢救成功率明显提高，（再）出血率亦明显降低，从而延长患者生存期。目前内镜下常用的治疗食管静脉曲张以及急诊止血的方法有注射硬化剂（EIS）、组织胶及静脉曲张套扎术（EVL）。其中，EIS在急诊止血时首先需要明确出血点，才能进行硬化剂注射，然而在食管静脉曲张破裂急性出血时，内镜视野往往模糊不清，难以明确出血点。而EVL只需在初步明确出血点位置，然后在其下方“盲扎”数点，活动性出血初步得到控制后，再清理视野逐一结扎静脉曲张，成功率高。尤其在近10余年，多环套扎器应用于临床后有效避免了单环套扎引起的食管机械损伤，术后并发症少。因此，食管静脉曲张套扎术（EVL）得到广大学者的认可，被列为食管静脉曲张破裂出血急诊止血的首选治疗方案，同时也是药物治疗无效的重要补充措施[1]。

对于食管静脉曲张预防首次出血内镜下治疗，学术界的共识均不提倡应用硬化剂来作为一级预防的治疗。相比套扎术而言，硬化剂注射治疗不但没有优势，反而增加术后并发症，穿孔、出血、狭窄等并发症高达13.4%～35%[2，3]。国内外也有相关研究证明，Sarin等[4]报道72例患者使用结扎术一级预防食管静脉曲张出血，平均随访20个月，出血率11%，死亡率11.1%，无并发症发生。Lo等[5]报道70例患者，随访26个月，出血率14%，死亡率22.9%，未发现严重并发症。

内镜下食管静脉曲张预防再出血的治疗已取得较大进展。有研究总结了近20年食管静脉曲张出血的治疗后得出，内镜下治疗是提高肝硬化患者生存率的重要原因之一。内镜治疗通过根除静脉曲张，可降低出血率和提高生存率。国外Meta分析13个随机研究1 000例病例对比得出，EVL相比EIS，再出血率更低，并发症较少；分析结果显示，EVL的出血复发率、并发症发生率及死亡率均低于EIS，但对于静脉曲张消失率及静脉曲张复发率，EIS则显示出更好的疗效。目前具体EIS与EVL联合实施的顺序以及硬化剂用量的标准尚需进一步深入研究。

2 配合电凝电切治疗广基、粗蒂消化道息肉

消化道息肉是消化道一种常见的良性肿瘤，但因其有一定的恶变概率而受到广泛重视。目前在内镜下针对上下消化道息肉采取激光、微波、冷冻、射频以及高频电凝等治疗手段已广泛运用于临床。然而针对广基或者粗蒂消化道息肉的摘除，因其基底部或蒂部的血供较为丰富，如直接用高频电流电凝电切容易引起出血，然而套扎器的配合使用则可以在摘除息肉前较理想地阻断血供，大大提高了操作的安全性。刘明成[6]曾应用橡皮圈套扎器电凝电切治疗广基胃息肉50例，成功率100%，术中及术后均未出现并发症。李小环等[7]运用尼龙圈套扎治疗35例直径＞2.5cm的粗蒂大肠息肉，其中33例1次套扎成功，1例因蒂过粗导致圈套松弛，后追加套扎后摘除成功，另有1例因操作不慎导致术中出血，后用钛夹夹闭创面。套扎成功的34例粗蒂息肉后经复查息肉均完全脱落消失，所有病例均未出现严重并发症。

3 消化道黏膜下良性肿瘤治疗中的应用

消化道黏膜下肿瘤中，在食管最常见是平滑肌瘤[8]，而胃内则以胃间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）居多[9]，此外脂肪瘤也是黏膜下病变的常见类型。在治疗上，内镜下套扎切除术（endoscopic band ligation，EBL）比之常规高频电切术，更少发生出血穿孔，尤其适合扁平深层的病变[10]。目前在临床上，橡皮圈套扎及尼龙圈套扎均有报导应用于治疗消化道黏膜下良性肿物，相同点在于当完成病变部位的圈套后，均要采用提拉抬举、震动法亦或超声内镜确认病变套扎完全且未损伤肌层，有时可看到病变因缺血而完全呈紫红色，然后再剥开黏膜层，切除病变，送病理诊断。套扎术配合治疗消化道黏膜下良性肿物术中出血和穿孔发生少，操作简便以及术后并发症少，其安全性及有效性得到广大学者的认同。国内相关研究[11]证明，69例上消化道黏膜下良性肿瘤患者均使用橡皮圈套扎在超声内镜引导下切除病变，成功率100%，术中及术后均未出现出血、穿孔等并发症。另外对75例十二指肠黏膜下脂肪瘤患者采用尼龙圈套扎切除术，成功率和安全性亦十分满意。

4 内镜下内痔套扎术（EHL）

内镜下套扎器的应用不仅可用于上、下消化道内各种病变的切除及止血，也可应用于肛门直肠部位痔疮的治疗。从上世纪50年代末，欧美国家就开始采用胶圈套扎治疗内痔取得了较好的疗效。研究表明，胶圈套扎治疗内痔优于注射疗法及红外线疗法，在所有非手术疗法中，胶圈套扎的疗效最好，疗效仅次于手术[12]。目前临床应用较多的是多环套扎器，大多数学者操作时采用U型倒镜技术，套扎顺序自齿状线上由远至近予套扎治疗。套扎时对准并接触需要套扎的曲张静脉，然后进行持续负压吸引，待曲张的痔核被充分吸入套扎器内（内镜视野全变红）后再行套扎，每点套扎1～2环。通过旋转及进退镜身可靠近所要套扎的部位，对可能的出血部位及静脉曲张较明显的部位逐一进行套扎。研究显示对60例Ⅰ～Ⅲ期内痔患者进行EHL术，总有效率达91.67%，术后无大出血，严重感染，肛管狭窄等常见肛肠手术并发症。可见，内镜下负压内痔套扎术（EHL）具有疗效明确，操作简单，术后并发症少，恢复较快，治疗费用低等优势，可列为治疗内痔非手术方法的首选方案之一。

随着内镜技术不断发展，套扎器在内镜治疗中得到广泛应用，使得一些疾病的非手术治疗、微创、方便操作等成为可能。

［1］宋仁，陈伟庆.食管静脉曲张内镜治疗进展［J］.国际消化病杂志，2012，32（1）：37-39.

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［4］Sarin SK，Wadhawan M，Agarwal SR，et al.Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding［J］.Am J Gastroenterol，2005，100（4）：797-804.

［5］Lo GH，Chen WC，Wang HM，et al.Controlled trial of ligation plus nadolol versus nadolol alone for the prevention of first variceal bleeding［J］.Hepatology，2010，52（1）：230-237.

［6］刘明成.内镜下橡皮圈套扎器结合电凝电切治疗广基胃息肉50例分析［J］.中国现代医药杂志，2012，14（1）：90-91.

［7］李小环，韩文良，赵春玲，等.内镜下尼龙圈套扎治疗大肠息肉的效果和安全性［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16（5）：325-326.

［8］Sun S，Jin Y，Chang G，et al.Endoscopic band ligation without electrosurgery：a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：218-222.

［9］Huang WH，Feng CL，Lai HC，et al.Endoscopic ligation and resection for the treatment of small EUS-suspected gastric GI stromal tumors［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（6）：1076-1081.

［10］Chang KJ，Yoshinaka R，Nguyen P，et al.Endoscopic ultrasound-assisted band ligation：a new technique for resection of submucosal tumors［J］.Gastrointest Endosc，1996，44（6）：720-722.

［11］谢玲娟，江艳，卓妹妹，等.超声内镜引导下橡皮圈套扎切除上消化道黏膜下良性肿瘤69例护理［J］.福建医药杂志，2012，34（1）：150-151.

［12］麻晓林，陈宇，张连阳，等.带光源枪式肛肠套扎器治疗223例内痔的临床疗效观察［J］.重庆医学，2008，37（1）：73-74.

2013-06-07

通迅作者：孙建华，E-mail：drsunjianhua@hotmail.com