软通道治疗高血压性脑出血55例临床观察

栾国平 任宇亭 徐海涛

高血压性脑出血（HICH）约占脑血管疾病的30%～50%，病死率占脑出血性疾病的首位。随着神经影像学的不断发展和外科微创手术不断更新，手术方法趋于多样化，疗效远优于内科治疗。本科自2008～2012年采取CT 或MRI定位予软通道穿刺引流术辅助术腔尿激酶冲洗引流治疗高血压性脑出血，并取得了较好效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 55例患者均为HICH 患者，诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经CT 或MRI检查证实，中男41例，女14例；年龄65～72岁，平均年龄66.5岁。所有患者均有原发性高血压病史，入院时血压125～210／95～130 mmHg，临床表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍。GCS评分：6～8分26例，9～12分18例，≧13分11例。术前意识状态分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级18例，Ⅳ级13例。发病到手术时间为5～24h，平均（10±2.5）h。

1.2 影像学检查 基底节出血24例，丘脑出血22例，皮层下出血9例。血肿量按多田氏法计算30～50 ml 27例，50～80 ml 18例，＞80 ml 10例。

1.3 手术时机 超早期手术（发病后7 h内）8例，早期手术（发病后7～24 h 39）例，延期手术（发病后48 h以上）5例。

1.4 手术方法 采用局部浸润麻醉；根据头颅CT 断层扫描，确定血肿最大层面，结合血肿最大形态，拟定血肿中心点，标出矢状线与同侧前额冠状面切线的交点即为穿刺点，穿刺点与中心点连线为穿刺方向与入颅路径，测出入颅深度；锥透颅骨（直径3～5 mm），刺破硬脑膜，置入特制硅胶管，置入合适深度，用5 ml注射器连硅胶管尾端并轻抽吸出数毫升陈旧性出血后，固定硅胶引流管于头皮上，尾端接三通阀，连接颅脑外引流器引流；经三通阀注入尿激酶（2～5万∪溶于等渗盐水5 ml）液化血凝块，关闭2～4 h后开放引流，每天1～2次，行CT 检查，动态观察血肿变化，待颅内血肿基本消失时可拔除引流管。

1.5 疗效 本组存活47例，死亡6例。存活患者随访（根据ADL评分）：Ⅰ～Ⅴ级分别为Ⅰ级为日常生活能独立完成15例（31.9%）；Ⅱ级为日常生活大部分恢复17 例（37%）；Ⅲ级为日常生活需要帮助才能完成10例（21.3%）；Ⅳ级为意识清醒、基本卧床4例（8.5%）；Ⅴ级为植物状态生存1例（2.1%）。

2 讨 论

高血压性脑出血对神经系统的损害有血肿对脑组织的直接压迫，血肿导致的继发性脑损伤以及代谢紊乱所致酸中毒，凝血酶和血红蛋白的毒性作用、炎性和免疫反应，细胞凋亡等原因也加重继发性脑组织损伤和水肿。手术治疗的目的，既要清除血肿、降低颅内压、防止和减轻继发性病理变化，又要减轻手术对全身的影响。在清除血肿的过程中应以对脑组织所造成的创伤降至最小为前提。如何减少手术创伤、预防疾病风险，值得进一步探讨。

2.1 HICH 手术时机的选择 手术时间分为超早期（7 h以内）、早期（发病7～48 h 内）、延期（≧3 d）。一般认为，HICH 的再出血或继续出血多发生在第一次脑出血后6 h内，因此对于起病凶险、脑疝明显的患者，在控制血压的同时行开颅手术及时降低颅内压，预防脑疝。本研究认为软通道治疗脑出血的优点是操作简便、创伤小，但在降低颅压及直视止血方面有其局限性。对于意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级，生命体征稳定的患者，多在发病后7～24 h内进行手术，疗效较好，延期（≧3 d）此时血肿相对静止，但周围水肿较重，全身并发症较多，但此时手术仍有实际意义。因此，本研究认为早期（发病7～48 h 内）血肿早已凝固，处于相对静止状态，且脑组织水肿不太严重，再出血可能性很小，具有较好的手术时机。

2.2 HICG 手术方式有传统去大骨瓣减压、小骨窗血肿清除、粉碎针血肿清除、立体定向技术等，软通道微创治疗技术与它们相比具有操作简单，对脑组织损伤小，手术时间短的优点。本研究的体会是微创手术过程中适度镇静，维持相对的高颅压，适度降低血压预防术中再出血。术中首次吸附血肿时只要患者无不良反应可尽量多吸，但一次不可太多以防发生再出血的危险。冲洗时一点要注意无菌操作和防止气体进入。并且术前术中停用或减量使用脱水药，适量使用等渗盐水以增加血容量维持脑组织血量，促进脑脊液分泌及受压脑组织复位，促进血肿液化引流。