以诊治指南为基础的教学方法在八年制医学生胰腺疾病临床带教中的应用

张玲 陈洁 王艺伟 朱嘉琦 徐晓璐 徐茂锦 李兆申

以诊治指南为基础的教学方法在八年制医学生胰腺疾病临床带教中的应用

张玲 陈洁 王艺伟 朱嘉琦 徐晓璐 徐茂锦 李兆申

按照诊治指南进行疾病的诊断和治疗已经成为临床工作的共识，诊治指南为临床医师工作提供主要参考，同时也为临床医师进行相关检查和治疗提供了依据。八年制医学博士教育是中国医学高等教育国际化的重要举措。八年制学生进入临床实习时，已经通过理论学习，很好地掌握了消化内科的相关基础理论知识。但在临床工作中，随着患者维权意识的增强，患者及家属对医疗服务质量的要求越来越高，掌握消化内科的诊治指南及正确地应用诊治指南显得非常的迫切和重要。

一、临床实习常用的教学方法

1．传统教育模式：中国传统的教育模式过多地依赖教师的“教”与学生的“记”。但是，对于医学生来说，特别是已经进入临床实习的八年制学生来说，需要提高的是学生们分析问题与解决问题的能力。此外，传统的临床实习教学方法偏重于个体化，比较零散。

2．案例教学法(case-method teaching，CMT)：CMT是根据教学目的和培养目标的要求，以案例为基本素材，把学生带入特定的事件情景中进行分析问题和解决问题，培养学生运用理论知识并形成技能技巧的一种教学方法[1]。教师在临床实践中收集整理出的典型案例，更有利于培养学生利用所学知识解决实际临床问题的能力。在实践过程中，教师亦发现CMT教学法的一些弊端，有些学生过于关注各种各样的检查结果，无法从纷繁复杂的资料中，抽丝剥茧，抓住问题的关键和核心。

3．以问题为导向的教学方法：以问题为导向的教学方法(problem-based learning, PBL)是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的Mc-Master大学创立的[2]。PBL是以教师为引导，以学生为主体的学习方式。此方法能增强学生学习的积极性和目的性，有效地激发学生的创新思维及能力。临床见习中，PBL教学法是以患者的疾病问题为基础、以学生为主体、以教师为引导的一种新的教学模式。该教学方法不仅有利于培养学生临床综合分析问题、解决问题的能力，还有利于提高与患者的沟通能力[3]。

胰腺疾病病情复杂、并发症多，侵入性检查及介入性治疗操作多，一旦疏忽就可能造成严重的医疗纠纷。在近几年的消化内科临床实习中，我们不断探索改进，开展以诊治指南为基础的案例教学法，在实践中取得了较好的效果，得到了实习学生的认可。

二、以诊治指南为基础的教学方法的实施

1．教学对象的特点：八年制教育的目标是培养高素质多元化的医学专门人才。八年制医学生是经过层层筛选脱颖而出的佼佼者，具有较强的智力水平、接受能力、发展潜力。首先，他们的英语基础及医学基础理论扎实。八年制医学生不同于五年制医学本科生，他们起点高，英语的听、说、读、写能力均较高。其次，他们的自学能力强，学习态度认真、端正。此外，还懂得利用网络进行查新，有较强的自我管理能力等。

2．诊治指南的选择：消化内科是一门理论性和实践性都很强的学科。近年来，随着内镜技术的不断发展，消化内镜在消化内科疾病诊治，包括胰腺疾病的诊治中的作用也越来越重要。实习不同于见习，学生要将理论知识和实践操作结合起来，要培养医学生的临床思维及临床技能的操作能力。我们根据消化内科的常见疾病及我院消化内科的特点，选择了《中国急性胰腺炎诊治指南》、《慢性胰腺炎诊治指南(2012)》、《胰腺癌诊治指南(2008)》、《我国自身免疫性胰腺炎诊治指南(草案2012，上海)》和《ERCP诊治指南(2010版)》5个临床诊治指南作为基础开展八年制临床见习的教学。在实践中，针对实习同学集中学习的课时少、临床工作相对较多的现状，对教学内容和重点进行调整，着重于危害严重、发病率高的疾病的诊治，尤其是加强胰腺疾病危重急症的内容[1]。

3．教学的实施：带教老师由消化内科教授、副教授和高年资主治医师担任。教师先选择适合的目前住院患者或已出院病例，整理其病史资料，再讲授所涉及的理论，并简单介绍诊治指南。然后将病史资料及相关指南给学生，让学生利用课余时间分析病例。在1周的时间内写出病史特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则与具体建议。再次上课时，以学生为主，让学生发言，结合诊治指南，就病史特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述。教师征询其他学生的意见，对不同看法予以讨论。在点评、总结过程中，教师一边与学生充分交流、一边讲解，师生互动，了解学生的思维方式、想法及原因，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的缺陷，并给予点拨、补充、答疑[4]。

4．反馈与完善：每次教学结束后，组织学生将此次教学的体会与建议反馈上来，教师再结合实际，改进教学设计。经过几次授课后，学生普遍反映此种教学方式良好，非常实用，可有利于培养其临床思维能力。学生反映在各类考试中，由于已熟练掌握和领会了常见疾病的诊治原则，答题得心应手，做病例分析题则更是得心应手。

三、讨论

八年制学生属于研究生，其临床实习应与本科实习医生有所区别，因此采用了以诊治指南为基础的带教方法。以往的带教往往没有考虑到八年制研究生的特殊性，结果可能使这些研究生的临床工作能力没有得到更好地锻炼与提高。消化内科学是一门理论和实践都很强的临床学科，所包含的病种相对较多、较杂。此外，八年制研究生虽然素质相对较高，但毕竟接触临床时间不长。因此，如何提高临床实习期的教学质量非常关键。国内指南是由多学科专家遵循证医学的原则，经过严格的同行咨询和评议制定的，实践性很强。在基本理论，基本知识，基本技能掌握好的基础上，对八年制实习学生开展以诊治指南为基础的临床教学，有利于培养学生的临床思维能力，加深对疾病的诊断及鉴别诊断把握的理解，有利于做出正确的诊疗计划。当然，指南只能作为参考，实际应用时应灵活处理，避免机械照搬。

[1] 路筝, 刘岩, 徐茂锦, 等. 以诊治指南为基础的案例教学法在消化内科实习中的探索与实践. 西北医学教育, 2012, 20:423-425.

[2] 程妍, 鲁晓岚,马师洋, 等. PBL在消化内科见习课中的应用. 中华医学教育探索杂志, 2012, 11:585-587.

[3] 陈香宇，郭长青，褚燕君，等. PBL教学法对提高消化内科实习生临床工作能力的效果研究. 胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21:685-686.

[4] 黄勇, 崔社怀, 曹国强, 等. 以诊治指南为基础的呼吸内科学PBL临床实习教学探讨. 重庆医学, 2009, 38:875-877.

2013-03-20)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.023

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

朱嘉琦，Email:zjq77324@Gmail.com