胰腺炎并发门静脉系统血栓形成15例临床分析
2013-01-21陈文霞张金平李建生
陈文霞 张金平 李建生
·短篇论著·
胰腺炎并发门静脉系统血栓形成15例临床分析
陈文霞 张金平 李建生
胰腺炎并发门静脉系统血栓形成(protal vein thrombosis, PVT)的病因及发病机制复杂，既往报道较少见。近些年随着人们对该病认识的提高及影像学技术的发展，胰腺炎并发PVT的诊断率逐渐提高[1]。本研究回顾性分析胰腺炎并PVT患者的临床特点、诊断要点及治疗过程。
一、资料与方法
1．临床资料：收集郑州大学第一附属医院2006年1月至2012年6月诊治的15例胰腺炎并PVT患者的临床资料，占同期收治的693例胰腺炎患者的2%。15例患者中男性12例，女性3例，年龄20～63岁。5例为重症急性胰腺炎(SAP)并PVT，10例为慢性胰腺炎(CP)并PVT。患者诊断均符合急、慢性胰腺炎诊治指南的标准[2-3]。所有患者入院后均行腹部超声及CT检查，5例同时行MRI、1例行PET-CT检查。
2．方法：分析患者的临床资料，包括病因、临床表现、实验室检查、影像学检查及治疗方法。
二、结果
1．病因：胆石症9例(60%)，酒精性3例(20%)，高脂血症2例(13.3%)，胰腺癌1例(6.6%)。
2．临床表现：5例SAP并PVT患者临床表现均为腹痛、腹胀，其中2例伴发热。10例CP并PVT患者中腹痛9例次，多为持续性钝痛；腹胀2例次；恶心、呕吐4例次，恶心、呕吐后疼痛不缓解；腹泻3例次；个别患者有糖尿病等内外分泌功能不全的表现。
3．实验室检查：5例SAP患者中白细胞增高3例次，中性粒细胞比例升高3例次，高血脂2例次，凝血酶原时间延长1例次；10例CP患者中中性粒细胞比例升高3例，血小板增高1例，1例行易栓症筛查(蛋白质C活性、蛋白质S活性、狼疮抗凝物比值、狼疮抗凝物1、狼疮抗凝物2)均正常。所有患者血钙均正常。
4．影像学检查：CT或MRI检查显示，5例SAP患者中门静脉主干血栓2例次(1例为海绵样变)，脾静脉血栓4例次(其中脾静脉+门静脉血栓2例)，肠系膜上静脉血栓1例次，脾大3例次；10例CP患者中门静脉主干血栓6例次(1例为海绵样变)，脾静脉血栓8例次(其中脾静脉+门静脉血栓4例)，肠系膜上静脉血栓2例次，脾大8例次。1例CP合并胰腺癌的患者PET-CT示胰腺弥散性钙化，头部密度不均，胰周淋巴结及肝内多发转移。3例行胃镜检查，1例食管静脉曲张，但无出血。
5．治疗：15例患者均给予禁食、静脉营养、止痛等对症支持治疗。5例SAP患者给予生长抑素或生长抑素+PPI的抑酶分泌治疗，1例同时给予低分子量肝素5000 IU，12 h 1次，治疗22 d。10例CP患者中3例行胰肠吻合术、1例行胰腺囊肿切除术。1例CP因并发胰腺癌多发转移而病死。1例治疗过程中出现左下肢髂静脉血栓，经溶栓治疗后彩超复查示门静脉及左髂静脉血栓均消失，其余患者临床症状好转，14例患者均未对血栓进一步治疗。
讨论PVT是胰腺炎较少见的并发症。以往的研究表明胰腺与门静脉系统的解剖学关系密切是导致发病的基础。脾静脉位于胰腺的后方与胰腺紧贴而行，当胰腺病变时引起血管痉挛和内皮细胞损害，脾静脉血流动力学发生改变加上高凝状态、其他促凝因素导致脾静脉形成血栓，进而波及到门静脉系统引起堵塞。SAP时血小板处于高度活化状态，产生的P-选择素介导血小板与血管内皮及其他细胞之间的黏附。SAP时缺氧、胰酶、氧自由基、炎症细胞因子及高浓度的脂肪酸均可引起血管内皮的损伤，活化的血小板产生的血栓素A2可促使血管收缩进一步促进血栓形成。总体上CP引起的门静脉系统血栓较急性胰腺炎多见。分析原因可能为CP炎症过程长，血管内皮反复受到损伤，促炎因子长时间作用，加上局部因素如胰腺肿大、慢性纤维化、钙化以及假性囊肿压迫脾静脉等均可导致血栓形成[4]。
Dorffel等[5]研究表明，酒精性胰腺炎比胆石症性胰腺炎并发门静脉血栓常见。胰腺炎并发的门静脉血栓以脾静脉的发生率最高，为5%～45%，肠系膜上静脉及门静脉主干血栓较少见。坏死性胰腺炎静脉血栓的发生率是非坏死性胰腺炎的两倍。脾静脉栓塞后可继发区域性门静脉高压，孤立性胃底和(或)食管静脉曲张为非肝硬化门脉高压的表现，常伴有脾肿大。血小板、全血细胞减少等脾功能亢进及消化道出血者较少见。Deleve等[6]报道胰腺炎并PVT的消化道出血发生率接近4%，几乎无继发出血而病死的。本组血栓发生的部位及11例脾大、1例并发食管静脉曲张但无出血者与既往文献报道相符。但患者行胃镜检查的较少(30%)，应引起临床重视。
静脉血栓的检出主要靠超声及影像学检查。一般超声检查为首选，若彩色多普勒超声检查门静脉系统血流通畅，则不必对门静脉系统行进一步检查，若门静脉不能显示有血流则要进一步结合其他影像学检查。增强MR血管造影(CEMRA)对于门静脉系统不仅十分准确而且比超声、CT提供更多的侧支循环的信息。因此，建议条件许可的医院应对患者行MRI检查以早期发现门静脉系统的病变。
Rebours等[7]通过对酒精性急性或慢性胰腺炎的前瞻性研究，用CT扫描胰腺评估肝外门脉系统血栓同时进行易栓症筛查，结果显示急、慢性酒精性胰腺炎中肝外门脉系统的血栓占35%。胰腺局部炎症是血栓形成的主要因素，而血栓形成倾向并不增加肝外门脉系统血栓形成的危险，不推荐全面系统地进行易栓症筛查。本组仅1例行易栓症筛查，且筛查结果全阴性。
对胰腺炎并发PVT的患者，我国胰腺炎诊治指南推荐抗凝治疗至少3个月，首选低分子量肝素快速抗凝，待症状稳定后转变为口服抗凝剂，不推荐手术治疗。对于有不能纠正的促凝因素和(或)肠系膜静脉血栓形成排除抗凝禁忌证后需长期抗凝治疗。急性血栓经6个月的抗凝治疗后血栓的完全再通率50%，部分再通率40%，脾切除后和肠系膜上静脉血栓抗凝治疗的再通率较高[8]。因此，对于胰腺炎患者应仔细行门静脉系统检查，若有门脉系统血栓形成及时给予抗凝治疗效果较好，防止后期慢性血栓的形成和门脉高压等并发症的发生。本组1例患者在治疗过程中出现左下肢疼痛，行彩超检查示左髂静脉血栓形成，给予低分子量肝素治疗22 d后复查彩超，门静脉及左髂静脉血栓均消失。其余患者均行抗凝治疗，该治疗过程与指南推荐意见不符[9]。对此，我们还将做进一步随访观察远期效果。
[1] Mortele KJ, Merjo PJ, Taylor HM, et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol,2004,52:67-72.
[2] 中华医学会消化病分会.慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京).中华内科杂志，2005,44:637-638.
[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华内科杂志,2004,43:236-238.
[4] Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, et al. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Am J Surg, 2000,179:129-133.
[5] Dorffel T, Wruck T, Ruckert RI, et al. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography. Pancreas,2000,21:126-133.
[6] Deleve LD,Valla DC, Garcia-Tsao G, et al. Vascular disorders of the liver. Hepatology, 2009,49:1729-1764.
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[9] Heider TR, Azeem S, Galanko JA, et al. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Ann Surg, 2004,239:876-880.
(本文编辑：屠振兴)
2012-11-28)
(本文编辑：吕芳萍)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.014
450052 郑州，郑州大学第一附属医院消化内科
李建生，Email：lijiansheng@medmail.com.cn
