1422例荧光支气管镜检查结果回顾性分析

李王平 金发光 穆德广 傅恩清谢永宏 孙瑞琳

李王平，金发光，穆德广，等.1422例荧光支气管镜检查结果回顾性分析［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(1):8-14.

荧光支气管镜是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术相结合的产物［1-2］。原位癌和早期浸润癌等病变在蓝光照射下可发出轻微的红色荧光，而正常组织则发出绿光，从而达到区别早期癌变组织与正常组织的目的。目前荧光支气管镜应用于临床的主要目的在于提高支气管镜对于早期肺癌尤其是鳞癌的检出率，国外文献多有报道，国内报道均为综述形式，尚未见大宗病例报告［3-10］。本研究旨在通过对我科1422例荧光支气管镜检查结果进行回顾性分析，探讨荧光支气管镜的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

收集我科2010年3月至9月支气管镜室使用荧光支气管镜检查的1422例患者的一般资料。其中男性863 例(60.69%)，女性 559 例(39.31%)，年龄最大86岁，最小4岁，平均57.84岁。患者均因呼吸道症状或其它脏器病变，需行支气管镜检查明确气管内情况以及需要诊断及排除诊断者。所有患者均符合支气管镜检查基本条件:①心电图无明显异常或虽有异常但心脏病变稳定，无需特殊处理者;②凝血系统正常或虽有异常但不超出正常值范围10%者;③所有患者术前均进行了胸部CT检查以便进行活检或盲检定位;④术前进行知情同意并签署支气管镜检查及活检同意书;⑤能耐受麻醉及支气管镜检查者。

二、研究方法

1.仪器:荧光支气管镜(日本，Olympus BFF260型)。

2.术前准备、麻醉及基本操作过程同普通支气管镜检查。支气管镜进入声门后，需先清理干净呼吸道分泌物，以免影响荧光检查结果。支气管镜检查顺序遵循先正常部位后病变部位(根据胸部CT提示)。具体方法为先用白光进行以上顺序检查，然后切换至荧光模式，重复以上检查步骤，发现异常后切换至白光，在白光下进行活检。

3.观察指标:根据镜下表现对具体操作分以下情况:①对镜下可视气管及支气管在白光及荧光下均未发现异常病变，但胸部CT显示肺部有明确病灶者，进行CT定位下盲检;②对镜下可视气管及支气管在白光及荧光下均发现异常表现者，重复切换荧光及白光2次，然后在白光下对荧光下异常改变部位进行病理活检;③对镜下可视气管及支气管在白光下发现黏膜异常改变而荧光下正常者，于异常处行病理活检;④对镜下可视气管及支气管在白光下正常而荧光下表现异常者，荧光下确定部位后于白光下进行活检;⑤对白光及荧光下均未见异常，且胸部CT显示肺内无明显异常者，不给予特殊处理。对照白光、荧光下表现，以及病理检查结果进行分析。

结 果

一、1422例病例支气管镜及CT检查结果如下:

1.白光及荧光下均未见异常，但胸部CT显示肺部有明确病灶者，共盲检 982例(占总数69.06%)，病理诊断结果如下:①诊断肺癌610例(62.12%);②肺转移癌 58 例(5.91%);③结核性肉芽肿146例(14.87%);④慢性炎伴肉芽肿43例(4.38%);⑤慢性炎伴不典型增生87例(8.86%);⑥其它38 例(3.87%)。

2.白光及荧光下均异常者，进行活检258例(占总数18.14%)，病理诊断结果:①恶性病变152例(58.91%);②支气管结核 67 例(25.97%);③慢性炎伴肉芽肿或不典型增生29例(11.24%);④气管淀粉样变性3例(1.16%);⑤气管低度恶性肿瘤 4例(1.55%);⑥气管良性肿瘤 3例(1.16%)。

3.白光异常、荧光正常，进行活检43例(占总数3.02%)，病理诊断结果:①慢性炎伴轻－中度不典型增生6例(13.95%);②气管黏膜慢性炎37例(86.05%)。

4.白光正常、荧光异常，进行活检17例(占总数1.19%)，病理诊断结果如下:①慢性炎伴中－重度不典型增生1例(5.88%);②慢性炎伴轻－中度不典型增生2例(11.76%);③气管黏膜慢性炎14 例(82.35%)。

5.白光、荧光均正常、胸部CT提示肺内无特殊病变者122例(占总数8.58%)。

讨 论

细胞荧光是一种生物现象，当某一特定波长的光照射细胞时，细胞内的荧光物质发射出另一特定的波段较长的光即荧光。正常组织表现为绿色荧光信号，肿瘤组织表现为荧光信号减弱或缺损，这种正常组织与肿瘤组织的荧光信号之间的差异就是自发荧光内窥镜成像的基本原理。影响荧光强度的主要因素有:①组织厚度;②细胞的氧化还原反应;③局部荧光素的含量;④局部血红蛋白浓度。恶性肿瘤组织由于血管丰富，局部血红蛋白浓度高，几乎吸收尽绿色荧光信号，使该部位的绿色荧光减弱或缺损［11］。

1422例患者中，除白光及荧光下均未见异常，胸部CT有明确病灶进行盲检者外，对剩余440例患者荧光镜检查结果及患者基本资料分析发现:①肺内无明显异常病变，且荧光及白光下均正常的122患者，多为慢性咳嗽、发热等需排除支气管及肺部疾病者;②白光下基本正常(表现为黏膜轻度肿胀)，而荧光下表现为局部异常进行活检者仅17例，其中活检后仅1例表现为中-重度不典型增生，2例表现为轻－中度不典型增生，其余均为慢性炎，无特殊意义，未发现1例明确恶性证据;③荧光及白光下均异常者为258例，观察总数不足的20%，亦说明大部分病变在6级支气管以下，大多无法在镜下直接观察到，需进行CT定位下的盲检术，此时荧光支气管镜执行的功能和普通支气管镜相同甚至劣于普通支气管镜(荧光支气管镜外径较常规电子检查镜——日本，Olympus BF-260型粗且较硬)。而盲检的阳性率与操作者的水平、CT定位的准确度以及活检的质量等密切相关，部分患者尚需进行重复的支气管镜检查。对于白光及荧光下均异常的患者，以恶性肿瘤最多，荧光下病变呈品红色改变，且颜色较深，但若肿瘤表面覆盖坏死物，则会影响品红色的颜色深度，白光下表现为新生物、肉芽肿、结节、糜烂、坏死等时，荧光镜下则表现局部品红色改变，颜色较浅，但各种病变的品红色改变上并无明显质的差异。值得一提的是，对于经验丰富的支气管镜操作者，在白光支气管镜下看到异常时，同样会进行活检，阳性结果也不一定低于荧光下异常病变部位活检。但对于初学者来说，通过荧光镜下对照活检可提高活检的阳性率;④对于本组白光下表现为异常，而荧光镜下黏膜仍为绿色的43例患者活检结果发现，未见到1例恶性病变。以上各种表现见图1～22。

图1 白光下可见菜花样新生物，表面覆盖坏死，周围粘膜轻度充血、肿胀

图2 荧光下可见品红色改变新生物， 周围粘膜荧光表现正常，病理:鳞癌

图3 白光下支气管粘膜增厚、管腔狭窄， 中间呈新生改变，周围粘膜呈纵行改变

图4 荧光下支气管中间粘膜呈品红色改变， 周围粘膜荧光正常，病理:鳞癌

图5 白光下右肺中间段粘膜肿胀、管腔狭窄，可见肉芽肿样新生物

图6 荧光下整个管腔粘膜及肉芽样新生 物呈紫红色改变，病理:结核

图7 白光下总气管左侧壁可见白色膜样改变，局部粘膜正常

图8 荧光下膜样物质呈品红色改变，局部 荧光颜色变淡，病理:结核

图9 白光下右肺中间段可见色素斑样新生物

图10 荧光下色素斑样新生物局部粘膜荧光异常改变，病理:结核

图11 白光下右下叶内基底段呈闭塞改变，局部血管增生，镜下波动明显

图12 荧光下闭塞局部荧光颜色略变淡， 基本正常，病理:粘膜炎性改变

图13 白光下左下叶外基底段可见一白色突起

图14 荧光下突起部位呈淡粉红色改变，病理:粘膜轻度慢性炎。已继续随访

图15 白光下右上叶前端段(患者支气管变异) 粘膜充血、肿胀

图16 荧光下局部粘膜略有异常， 病理:慢性炎性改变

图17 白光下支气管局部粘膜隆起

图18 荧光下支气管粘膜隆起部位荧光表现正常，未取活检

图19 白光下左主支气管中段黑色色素斑改变，周围粘膜正常

图20 荧光下色素斑呈黑色，而非品红色改变，局部表现正常，未取活检

图21 白光下活检后出血

图22 荧光下出血呈黑色改变，但局部出现品红色改变，属于分泌物干扰

由于气道内分泌物包括痰液、出血等均可影响荧光镜下的黏膜荧光表现，即绿色变淡，甚至出现品红色改变，因此在进行荧光支气管镜检查时一定要首先清理气道内分泌物。此外，要注意动作轻柔，以免诱发患者咳嗽导致气管黏膜局部充血或出血造成荧光镜下的假阳性改变。

通过以上分析发现，1422例检查者中，未发现1例白光下完全正常，即无黏膜充血、肿胀等任何改变而荧光表现为异常者，荧光支气管镜对于肺部有明确病变者，检查意义不大，但是对于那些具有恶性肿瘤高危因素的患者，欲发现早期癌变或原位癌者，即进行肿瘤筛查者，可能具有一定的临床价值。若CT未发现异常，而且荧光及白光下均未发现黏膜有异常表现者，考虑恶性病变的可能性小。本组病例结论与国外文献报道不一致的原因可能与我国生活水平及医疗水平与国外比相对较低有关。在我国，支气管镜检查为非常规体检的项目，而本组病例均为门诊或住院的就诊患者，亦影响了本组病例结论的得出。此外，本组资料发现，荧光下异常改变者，支气管结核占了很大一部分比例，其表现与肿瘤组织有差异，即肿瘤组织荧光明显异常，但周围黏膜荧光改变相对较小，而支气管结核除病变荧光明显异常外，周围黏膜荧光表现亦异常，这可作为镜下鉴别，并初步判断病变性质。而其它慢性炎症疾病，荧光改变不明显，因而荧光镜检查可能对支气管结核的诊断有一定的价值。希望在今后的工作中，能通过大宗的肺癌普查进一步探讨荧光支气管镜在临床的使用价值。

1 王玉波，崔社怀，雷文慧.早期中央型肺癌荧光电子支气管镜检查及其价值探讨［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2011，4(5):401-404.

2 Hung J，Lam S，LeRiche JC，et al.Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue［J］.Lasers Surg Med，1991，11(2):99-105.

3 Banerjee AK，Rabbitts PH，George J.Lung cancer.3:Fluorescence bronchoscopy:clinical dilemmas and research opportunities［J］.Thorax，2003，58(3):266-271.

4 Bolliger CT，Mathur PN，Beamis JF，et al.ERS/ATS statement on interventional pulmonology.European Respiratory Society/American Thoracic Society［J］.Eur Respir J，2002，19(2):356-373.

5 Ernst A，Silvestri GA，Johnstone D，et al.Interventional pulmonary procedures:Guidelinesfrom the American CollegeofChest Physicians［J］.Chest，2003，123(5):1693-1717.

6 S Diederich，D Wormanns，W Heindel.Low-dose CT:new tool for screening lung cancer?［J］.European Radiology，2001，11(10):1916-1924.

7 Suwinski R，Klusek A，Tyszkiewicz T，et al.Gene expression from bronchoscopy obtained tumour samples as a predictor of outcome in advanced inoperable lung cancer［J］.PLoS One，2012，7(7):e41379.

8 Ali AH，Takizawa H，Kondo K，et al.Follow-up using fluorescence bronchoscopy for the patients with photodynamic therapy treated early lung cancer［J］.J Med Invest，2011，58(1-2):46-55.

9 Moghissi K，Dixon K，Stringer MR.Current indications and future perspective of fluorescence bronchoscopy:a review study［J］.Photodiagnosis Photodyn Ther，2008，5(4):238-246.

10 El-Bayoumi E，Silvestri GA.Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer［J］.Semin Respir Crit Care Med，2008，29(3):261-270.

11 Qu J，MacAulay C，Lam S，et al.Mechanisms of ratio fluorescence imaging of diseased tissue［J］.SPIE，1995，2387:71-79.