肺癌临床的罕见表现

李 羲 钱桂生

2400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科

李 羲，钱桂生.肺癌临床的罕见表现［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(1):4-7.

肺癌是全球最常见的癌症以及是呼吸病学领域的主要疾病之一［1-2］。在临床工作中，肺癌出现的的罕见表现容易导致误诊或漏诊，故应引起临床医师重视。

一、肺癌影像下的罕见表现

1.肺乳头状腺癌表现为囊肿型薄壁空洞:临床上，典型的肺癌空洞以鳞癌最为多见。多为孤立性，多位于上叶，下叶次之，中叶较少，空洞壁较厚，且壁厚薄不均匀，以肺门侧较明显，空洞多偏外侧，内缘不平，表现为＞5 mm的圆形或类圆形空气样低密度影，为病变坏死、液化排出后空气进入而形成。囊肿型薄壁空洞是肺癌空洞的一种特殊类型，较少见。其X线表现为圆形或椭圆形空洞，类似囊肿的外观，壁薄但多不均匀，外缘光滑或略呈分叶状，内缘多凹凸不平，可见壁结节，腔内常见液平面或有完整间隔构成多房性空洞，远处多伴有阻塞性肺炎改变。

肺乳头状腺癌是肺腺癌的一个病理亚型，临床特征与肺腺癌有共同之处，但肺腺癌的常见影像表现为结节或肿块影，常位于肺的外周，很少形成空洞。黄虎等［3］报告5例肺乳头状腺癌，其影像表现为肺野内出现结节或肿块影像，其中4例结节或肿块影内部可见空泡征或空气支气管征，其边缘光滑、境界清楚;1例病侧肺叶内出现弥漫性粟粒状病灶;2例周围出现磨玻璃样影像，或微小结节影;3例肿块周围有片状炎性渗出改变;3例纵隔、肺门出现10 mm以下淋巴结影。几乎见不到空洞与钙化。

笔者曾遇1例肺乳头状腺癌，其影像表现与文献报告有所不同，除肿块影、磨玻璃影外，左下肺出现囊肿型薄壁空洞，且两肺可见蜂窝样改变［3］(图1)。其空洞的形成机制尚无统一认识，一部分学者认为可能由一薄层恶性细胞向既存的空洞内生长覆盖形成;一部分学者认为先天性肺囊肿反复感染，囊壁因癌变形成;另有一部分学者认为癌肿发生于细小支气管形成活瓣性阻塞，远端发生肺大疱，癌肿沿支气管侵入肺大疱形成肿块。囊肿型薄壁空洞为肺乳头状腺癌罕见表现，值得临床医生注意，以防误诊为肺结核、肺脓肿、肺囊肿等其它疾病。

图1 乳头状腺癌

2.肺腺癌表现为双肺弥漫性结节与多发空洞:影像表现为双肺弥漫性结节与多发空洞的肺腺癌临床较罕见。笔者曾诊治过1例，其空洞样改变呈多样性，既不同于空泡又不像典型空洞，大者似小囊样，散在分布，部分融合为梅花瓣样，直径＞20 mm，部分如小蜂窝样，内壁光滑，未见细小壁结节(图2)。该征象可认为是空泡征的一种表现形式，暂称空洞样改变，但有别于肺癌的不典型空洞。

图2 腺癌

通过本例的诊治，提示在鉴别肺部空洞类病变时，若有肺癌的其他佐证，应想到可能是肺癌空泡征的一种表现形式，进一步行痰脱落细胞学、支气管镜、胸部影像、病理组织等检查，并定期复查，观察病情变化，然后进行综合分析，以期早诊断。

二、肺癌支气管镜下的罕见表现

原发性支气管鳞癌在支气管镜下表现以肿块多见，肿块可呈菜花样、结节样、或息肉样。临床上也有少数鳞癌支气管镜下表现可出现自气管下段至左右主支气管狭窄，黏膜凹凸不平，呈斑块状、颗粒状改变，黏膜充血，管腔狭窄，可见自发性出血。

笔者曾诊治过1例，该患者为老年男性，基础疾病为慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。因咳嗽、咳痰、胸闷、气促加重1个月，痰中带血1周入院，当时咯血量约30 ml，胸部CT示右肺门阴影。查体:消瘦，口唇轻度紫绀，双肺触觉语颤减弱，双肺可闻及呼气性哮鸣音。支气管镜检查气管下段、左、右主支气管黏膜凹凸不平，充血，管腔明显狭窄，右上叶支气管见较多自发性出血，支气管镜刷检片查见鳞癌细胞，诊断气管、左、右支气管癌(鳞癌)。患者入院后呼吸困难加重，咳嗽咳痰，痰不易咳出，查体双肺闻及干罗音，在X线透视定位下，经纤维支气管镜引导，于左右主支气管置入镍钛合金记忆支架(40 mm×12 mm)后呼吸困难缓解(图3)。

图3 CT图

三、肺癌罕见的转移表现

有些肺癌在出现呼吸道症状之前往往以肺外器官转移为首发表现，这常给临床诊断带来困难，甚至造成误诊。

1.皮肤转移:肺癌出现皮肤转移发生率约1% ～12%。肺癌皮肤转移系血行转移，因此较其他部位肿瘤皮肤转移多见，它是男性皮肤转移癌的主要来源，在女性中居第二位，仅次于乳腺癌。其病理类型以大细胞肺癌多见，肺鳞癌和小细胞肺癌发生率低，肺腺癌居中。转移灶可发生于皮肤的任何部位，以胸腹、背部、上肢(如食指等)、颜面(如鼻尖)、头皮常见，下肢、颈部肩部少见。皮肤转移可能是肺癌的最早临床表现，但大多数在皮肤转移的同时，还可发现其它脏器的转移。因此，肺癌皮肤转移是肺癌的晚期表现，此时患者很少生存超过半年以上［4］。

笔者曾诊治过1例，该患者为老年女性，有吸烟史30余年，10～20支/d，已戒10余年。因发现全身多处皮下结节伴疼痛5个月，加重1 d入院。患者5月前无明显诱因发现全身多处皮下结节，以额头、右颊部、右前胸壁、双侧后肩部、右下背部、左腹部、脐部明显，最大约2 cm×3 cm，伴疼痛不适，于外院行结节病理活检提示腺癌，胸部CT右肺中叶肿块影，肺癌可能性大，于外院住院治疗，诊断右肺癌伴全身多发皮肤转移，予洛铂针80 mg化疗3次，化疗后患者纳差明显，偶有呕吐，全身皮下结节较前变大，最大约4 cm×5 cm，疼痛较前加重。入院时查体:额头、右颊部、右前胸壁、双侧后肩部、右下背部、左腹部、脐部可触及多个肿块，最大约4 cm×5 cm，边缘清楚，质硬，右肩部及右下背部结节有破溃，伴有渗血。肺癌皮肤转移后生存期多小于6个月。

2.眼球转移:肺癌眼内转移较罕见，85% ～88%发生在脉络膜。文献资料显示，肺癌脉络膜转移率仅为0.046%，其中34%以眼部症状首诊，可见本病极易造成漏误诊。眼内转移癌有以下特点:①发病率低，眼动脉与颈内动脉呈交叉，脱落的癌栓易直接向上达颅内而不易流入眼动脉;②多为单眼，以左眼常见，左颈总动脉直接从主动脉弓发出，癌栓直上较右侧绕过无名动脉更易到颈总动脉;③以脉络膜转移癌为多见，可能与脉络膜血供丰富管腔较大、血流速度慢，癌栓易沉积于此有关;④眼球突出，80% ～90%的患者主诉视力下降，伴眼痛、头痛，继发青光眼及视网膜脱落;⑤原发癌多为肺癌(以腺癌及小细胞癌为常见)及乳腺癌［5］。眼部转移可能与腺癌易于发生血循环转移有关。肺癌往往在眼部出现症状之后才发现，从开始出现眼症状到确诊肺癌多在数周，也可达数年［6］。

3.肩胛骨转移:以肩胛骨转移为始发表现的肺癌少见，容易误诊。当发现肩胛骨区疼痛，无论是否扪及肿物均应进行X线检查，不应满足于颈椎病、肩周炎等诊断，特别是原有肺部慢性疾病者和老年有长期吸烟史者，近期咳嗽加剧和咳嗽性质变化者。当发现肩胛骨有肿物时，为明确是否为转移性肿瘤，还需行全身骨扫描或局部穿刺检查。

四、实验室检查异常表现

1.溶血性贫血:以溶血性贫血为始发表现的肺癌较少见，张新华等［7］报告了1例。患者以黄疸、贫血起病，血常规及血生化检查支持溶血性贫血诊断，糖皮质激素治疗无效，3周左右才渐出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，此时，血常规及骨髓涂片检查符合癌细胞浸润骨髓所致的骨髓病性贫血，血小板呈进行性下降，外周血找到大量的畸形及破碎红细胞，凝血功能异常，出现弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，胸部CT检查结合痰查癌细胞明确诊断肺泡细胞癌。其病因为肺癌诱发DIC，DIC导致全身广泛微血管栓塞，使红细胞通过障碍，出现微血管病性溶血。另外，肺癌骨转移时，骨髓中有大量癌细胞浸润，正常造血组织受排挤，造血物质被癌组织利用及受癌组织所产生毒素的影响而出现造血功能障碍，亦可导致骨髓浸润性贫血。

2.低血糖:部分肺癌患者可表现为出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力等交感神经过度兴奋症状和脑功能障碍神经性低血糖症状，其原因是胰岛素分泌增加的结果，多见于肺鳞癌。手术、化疗、放疗等减轻肿瘤负荷的治疗可以使低血糖症减轻或消除［8］。

五、肺癌生理功能罕见的异常表现

1.闭经:少数肺癌女性患者以闭经为首发表现，在肺癌病灶切除后很快消失，且月经周期也正常［9］。故对不明原因的女性闭经或内分泌失调者应做详细的全身检查。发生原因可能与肺癌产生某些特殊的激素抗原和酶有关，尚有待于进一步研究证实。

2.获得性多毛症:肺癌以获得性多毛症为首发表现的也较罕见。1865年至1993年，文献报告肿瘤伴发获得性多毛症病例共41例，其中最常见的是肺癌。获得性多毛症毛发呈胚胎时期样，纤细柔软，似羊毛，低色素或无色素，从未见黑色或深色。毛发的分布最常见于脸部，特别在眉弓、眼睫毛处、前额、耳、鼻等部位，也见于腋下、肢体、躯干，但手掌脚掌耻骨和生殖器周围通常没有［10］。

六、其他

1.肺癌相关性肾病:肺癌所引起的肾病综合症、肾小球肾炎等肿瘤相关性肾病较少见，以膜性肾病较常见［11］。据国内文献报道其发生率小于1%，患者病初仅表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿和血脂高等，而进行常规治疗效果不好，通过胸片、胸部CT等检查发现肺癌。其机制可能是:淀粉样变性、肾静脉血栓形成、肿瘤浸润以及肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体，抗原抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球或抗体与肾小球基底膜形成原位免疫复合物而致病［12］。

2.Trousseau综合征:该综合征是由于内脏肿瘤引起的上、下肢端特发性血栓性静脉炎，又称癌性血栓性静脉炎综合征、迁移性血栓静脉炎、特发性复发性血栓静脉炎。肺癌患者可能出现该综合征。四肢是最常见的被侵犯部位，表现为局部疼痛红肿、皮下有红色高出皮肤的短索样、有压痛的结节。症状可反复发作，呈游走性，持续数月或数年。其发病机理不完全明了，可能是由于肿瘤释放出凝血活酶样物质，造成节段性静脉血栓形成，预后与原发病的恶性程度有关［13］。临床上如反复出现无其他原因可解释的肢端静脉炎时，应考虑到Trousseau综合征的可能性。

1 钱桂生.肺癌不同病程类型发病率的变化情况及其原因［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2011，4(1):1-6.

2 张劭夫.肺癌防治思辨［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(6):494-496.

3 黄 虎，路 芸.肺乳头状腺癌影像学表现和病理分析［J］.中国现代医生，2007，45(24):64，89.

4 马淑萍.肺癌皮肤转移［J］.医师进修杂志，2003，26(1):4-5.

5 孙永辉，李保庆，刘俊峰，等.肺癌眼内脉络膜转移3例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(6):661-662.

6 雷 静，田丽华，杨顺蓉.肺癌首发眼球转移一例报告［J］.中国肺癌杂志，2004，7﹙2﹚:117.

7 张新华，杜光祖，高建飞，等.以溶血性贫血为初始表现的肺癌一例［J］.中国肺癌杂志，2004，7(2):167.

8 顾建春，郑磊贞，蔡 嵘，等.肺癌致顽固性低血糖一例报告［J］.中国肺癌杂志，2005，8(1):58.

9 王 勇，李小飞.以闭经为首发症状的肺鳞癌一例报告［J］.中国肺癌杂志，2000，3(6):418.

10 张 华，刘瑞来.以获得性多毛症为首发症状的肺癌一例报道［J］.中国肺癌杂志，2004，7(2):133.

11 Papper S.Nephrotic syndrome and neoplasm.The findings to date，with practical implications［J］.Neoplasm，1984，76(6):147-148，153-158.

12 王国安，吴宏成，张海旺.肺癌相关性肾病综合征1例［J］.临床肺科杂志，2010，15(2):285-286.

13 尚 宁，世 珍.肺癌合并Trousseau综合征二例报告［J］.中华结核和呼吸疾病杂志，1984，15(5):58.