舒芬太尼用于老年脊柱外科手术的临床观察

张际政 李 平 周 彤 徐 进 蒋文臣 李 屹

(天津医院麻醉科,天津 300210)

作为一种新型强效阿片类药物，舒芬太尼以其起效迅速、镇痛效能强和循环干扰轻微等优点，越来越多地替代芬太尼而用于各类手术全身麻醉的诱导和维持[1]。研究显示[2]，舒芬太尼可用于成人脊柱外科手术，但有关老年病人行此类手术时使用舒芬太尼的临床方案目前还鲜有研究。为此，本研究观察了复合泵注丙泊酚和不同剂量舒芬太尼用于老年脊柱外科手术的麻醉效能，旨在为探究此类手术中使用舒芬太尼的适宜剂量提供有益的临床证据。

1 资料与方法

1.1一般资料 拟于全身麻醉下择期行后路腰椎融合手术患者75例，其中男43例，女32例，年龄60～73岁，体重56～86 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。患者的筛除标准包括肥胖、术前控制不佳的高血压、严重的器质性疾病以及术前1个月内服用过阿片类药物。

麻醉方法和分组 患者不使用任何术前药。入室后，常规连接标准生命监护仪。开放前臂静脉，持续滴注乳酸林格氏液10-15 ml·kg-1·h-1。麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.2 μg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1，给予顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1·h-1行气管内插管，连接麻醉机行机械通气，调节呼吸频率和潮气量等呼吸参数以维持患者PetCO235～40 mmHg。术中持续泵注丙泊酚(4mg·kg-1·h-1)维持麻醉，间断推注顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1维持肌松。根据患者术中持续泵注舒芬太尼剂量，将其随机平均分为3组，组Ⅰ舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1，组Ⅱ舒芬太尼0.15 μg·kg-1·h-1，组Ⅲ舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1。所有患者均在术毕前约30 min停止泵注舒芬太尼，缝皮时停止泵注丙泊酚，并静注新斯的明0.04 mg·kg和阿托品0.02 mg·kg-1拮抗残余肌松作用。

1.2观察指标 术中持续监测患者的BP、HR、ECG和SPO2，均以其入室时水平为基础值。期间，患者MBP变化超过基础值的20%，或出现SBP<90 mmHg、HR<50 bpm或HR>100 bpm均视为循环异常，可酢情追加吸入七氟烷，或者静脉注射阿托品0.2～0.5 mg或麻黄素10～15 mg予以纠正。术毕，记录患者的苏醒时间(呼之睁眼)、拔管时间和定向力恢复时间(按指令活动肢体)，观察患者恢复期的不良反应，并于术后24h进行随访。

2 结 果

组Ⅰ和组Ⅲ分别有1例和2例患者术中出血量超出1000 ml，组Ⅱ有1例患者因手术器械故障而意外延长手术时间超过6小时，所有这4例患者均未纳入最终统计分析。3组患者的年龄、性别、体重以及麻醉和手术时间无统计学差异(见表1)。

三组患者术中舒芬太尼的总用量见表2，其中组Ⅱ患者舒芬太尼的用量明显高于组Ⅰ患者，但较组Ⅲ患者显著降低(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ两组患者术中循环状态平稳，无需辅助干预。组Ⅰ中有18例患者在术中出现明显的高血流动力学反应，需要辅助吸入0.8～3.0%七氟烷加深麻醉以进行纠正。所有患者术中均无低氧血症发生。

三组患者术闭的各项苏醒参数见表2，其中组Ⅱ患者的拔管时间、清醒时间和定向力恢复时间均较组Ⅲ患者显著缩短(P<0.05)。组Ⅰ有5例患者出现苏醒期躁动，明显高于B组(1例)和C组(0例)。

术后24h随访，所有患者均否认有术中知晓。期间，组Ⅲ中有15例患者出现过恶心呕吐，显著高于组Ⅰ(10例)和组Ⅱ(3例)患者(P<0.05)。

表1 各组患者基本临床资料的比较

表2 各组患者麻醉和术后苏醒情况的比较

*与组Ⅱ比较，P<0.05

3 讨 论

脊柱融合手术是临床上较为常见的一类脊柱外科手术，具有操作复杂、创伤大和耗时长等特点，实施麻醉时务必力争减轻手术和麻醉对患者生理机能的干扰，并保证患者术后能平稳迅速苏醒，以方便手术医生术后尽早了解患者的神经功能状态[3]。由于老年人生理储备降低，药物代谢能力减退，所以建立适合老年脊柱外科手术的麻醉方案更具挑战性。

芬太尼及其各种衍生物属于强效阿片类镇痛药药物，配伍全麻药使用可发挥明显的协同效应，显著减少术中全麻药的使用，从而有利于提高患者术后的苏醒质量。在本研究中，组Ⅱ患者术中舒芬太尼用量较组Ⅰ患者增加约29.2%，术中可维持满意的循环状态，提示患者术中麻醉深度适宜；而组Ⅰ中有75%的患者需追加吸入七氟烷以纠正出现的血压增加和心率增快反应，提示麻醉深度不足。组Ⅰ中患者术后的清醒时间和定向力恢复时间分别较组Ⅱ患者延长19.3%和20.1%，而且术后恶心呕吐和苏醒期躁动的发生率高达41.7%和20.8%。术中七氟烷的使用无疑是造成这种不佳苏醒状态的原因。据文献报道，与丙泊酚相比较，使用七氟烷延长患者全麻后的苏醒时间，并能增加患者术后躁动和恶心呕吐的发生[4,5]。

本研究结果显示，术中舒芬太尼用量较组Ⅲ患者减少8.7%，两组复合丙泊酚均能维持满意的麻醉深度。据文献报道，舒芬太尼可呈剂量依赖性减少全麻药的需要量，持续泵注舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，术中患者呼末吸入麻醉药的浓度仅需0.6～0.8MAC[6]。然而，全麻药用量过低可增加发生术中知晓的风险。为此，本研究术中均维持4 mg·kg-1·h-1的丙泊酚泵注速度，术后随访证实无术中知晓的发生。与组Ⅱ相比，组Ⅲ患者术后的清醒时间、定向力恢复时间和气管导管拔出时间分别延长42.5%、52.6%和49.8%，提示对于这类术后需要及早苏醒的脊柱融合手术，组Ⅲ患者术中使用舒芬太尼的用量可能过量。另外，使用阿片类药物是诱发术后恶心呕吐的一个主要因素。本研究组Ⅲ患者术后恶心呕吐发生率高达65.2%，是组Ⅱ患者的5.2倍。为此，为实现更好的苏醒质量，术主舒芬太尼用量不宜超过0.2 μg·kg-1·h-1。

总之，在老年患者实施脊柱融合手术时，复合丙泊酚(4 mg·kg-1·h-1)麻醉持续泵注舒芬太尼的适宜剂量为0.15 μg·kg-1·h-1，患者术中循环状态稳定，术后苏醒平稳迅速，而且术后恶心呕吐的发生率较低。值得注意的是，老年患者术中使用舒芬太尼，术后早期易出现嗜睡反应，所以在病房早期宜取平卧头侧位，常规鼻导管吸氧，以策安全。

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