消化道淋巴瘤的CT诊断价值

周连高 翁晔敏 林 静 张贤龙 熊 苗

淋巴瘤是一组发生于淋巴结和(或)结外部分淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，根据其组织结构和病理成分可分为两大类，即霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）[1]。消化系统脏器组织结构有着丰富的淋巴组织，故淋巴瘤常侵犯消化系统脏器，淋巴瘤在消化道管道脏器的发病率明显增高，约占胃肠道恶性淋巴瘤1%～5%，约占结外淋巴瘤的30%～45%，其中胃约占60%～75%，小肠约占20%～30%，大肠约占4%～6%，食管约占1%[1-2]。消化道淋巴瘤(lymphoma of digestive tract)最常见的部位是胃及小肠，其次为大肠及食管。临床常以不明原因的发热伴消化系统症状、体重减轻及浅表或深部淋巴结肿大被发现，而CT表现多样化，与消化道的肿瘤、炎症性病变极为相似，易误诊。提高对消化道淋巴瘤的影像学认识、鉴别诊断和诊断正确率，早期作出诊断、手术治疗和化学治疗可明显提高病人的生存率。随着多层螺旋CT的临床应用和普及，及对消化道淋巴瘤的CT表现和病理学的充分认识，提高了CT诊断的正确率，对临床手术治疗、化学治疗后的价值可作出较为全面地评估。本文着重讨论消化道淋巴瘤的影像学检查、CT表现与病理学的关系和鉴别诊断。

方 法

1.临床资料

搜集我院血液科淋巴瘤中心（瑞金医院联合病房）2007年6月～2012年3月共50例消化道淋巴瘤，年龄22～79岁，平均年龄（58.62±13.49）岁，男31例，女19例。浅表淋巴结或深部淋巴结肿大19例，无浅表淋巴结或深部淋巴结肿大31例。

不明原因发热、腹胀、腹痛、伴有浅表或深部淋巴结肿大就诊者36例，腹部不适和体重减轻者10例，无症状体检发现者4例。本组病例纤维胃镜检查21例，胃镜+手术切除4例，小肠镜检查4例，纤维结肠镜检查9例，纤维结肠镜检查+手术切除8例，腹腔镜检查+手术1例，经皮穿刺活检3例，PET检查者共9例。本组病例均经病理证实为消化道非霍奇金淋巴瘤（NHL）49例，1例胃手术切除病理为霍奇金淋巴瘤(HD)及免疫生化学分析。本组病例均行骨髓穿刺活检，以观察病人骨髓细胞学的变化。

2.检查技术

检查当日晨禁食8小时，检查前30分钟口服纯净水600～800ml，碘过敏试验告知病人和家属并签字，静脉注射1% Omnipaque稀释液2ml，20min后无碘过敏并记录，临检查前再口服纯净水200ml充盈胃和部分小肠。使用GE Hispeed Dual双排螺旋CT，上腹部CT扫描，患者均取仰卧位，自膈顶开始连续扫描至包括两肾下极水平，螺距1.5，扫描层厚7mm，重建层距7mm；全腹部CT扫描，螺距1.5，扫描层厚10mm，重建层距10mm，自膈顶开始连续扫描至耻骨联合水平，本组病例均采用二期增强CT扫描检查，静脉团注Omnipaque 300mgI/100ml，速率3.0～3.5ml/s。

3.图像分析

经全腹部CT平扫+增强扫描检查，据病变部位、大小加做病灶同层CT薄扫，可获得三维重建图像，并测量病灶大小、病灶厚度/直径（mm）、肠腔扩张宽度、病灶增强程度，病变累及消化道的范围及其他脏器侵犯状况。消化道淋巴瘤CT特征主要包括病灶的位置、分布、形态、大小和强化方式。并测量消化道淋巴瘤增强前、后的CT值（HU）。

4.统计学分析

采用SPSS16.0统计软件包独立样本描述性研究Explore分析消化道淋巴瘤的分布，淋巴瘤病变在CT平扫、增强前、后CT值的差异性，P＜0.05差异有统计学意义。用Paired-Samples T Test分别比较消化道淋巴瘤病变在CT平扫与增强后动、静脉期间的CT值差异性，进行统计学的比较研究，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1.消化道淋巴瘤的部位

本组50例消化道淋巴瘤发生在食管2例（4%）（图1），胃23例（46%）（图2），小肠8例（16%）（图3），大肠17例（34%）（图4），但累及消化道其他部位的淋巴瘤不作重复计数。

2.消化道淋巴瘤的CT影像学表现

本组病例各种类型消化道淋巴瘤的CT影像学表现及比较见表1。

表1 消化道淋巴瘤的CT表现与各种类型淋巴瘤的比较

表1 消化道淋巴瘤的CT表现与各种类型淋巴瘤的比较

淋巴瘤的类型 最常见的部位 CT表现MALT 胃 低分化胃壁正常或轻度增厚达5～10mm小而边缘模糊的凹陷性病变胃周淋巴结肿大高分化胃壁弥漫性增厚最厚（>10mm）或局部胃壁呈肿块肿块密度均匀和轻度强化表现胃周淋巴结肿大HD 胃 胃壁弥漫性增厚最厚（>10mm）或局部胃壁增厚或呈结节、结节密度均匀和中度强化表现胃周淋巴结肿大大B细胞 食管 局限性食管壁增厚伴周围淋巴结肿大全食管壁增厚伴管腔缩小和周围淋巴结肿大远端回肠或其他小肠 不同类型表现:息肉型、多发结节型、浸润型、肠内外伴凹陷和瘘道型及肠腔外肿块的肠系膜侵犯型套细胞 远端回肠、空肠和结肠 肠壁增厚和淋巴瘤性息肉病Burkitt 回盲部 右下腹膨胀性不均匀密度肿块T细胞 空肠 黏膜结节样增厚、多发溃疡性病变、肠穿孔和多发性肠梗阻

图1 食管淋巴瘤。食管壁均匀性增厚， CT增强后不均匀强化表现。

图2 胃淋巴瘤。广泛性、均匀性胃壁增厚，CT增强后分层样强化表现。

图3 小肠淋巴瘤。小肠壁增厚、肠腔不规则， CT增强后小肠壁不均匀性强化伴动脉瘤样扩张表现。

图4 横结肠淋巴瘤。CT增强后三维图像重建，肠壁不规则增厚、肠腔不规则和动脉瘤样扩张表现。

图5 消化道淋巴瘤的分布。

图6 本组消化道淋巴瘤统计学箱式图。

3.消化道淋巴瘤的影像学检查方法及比较

本组病例均CT检查、病理证实和骨髓穿刺检查，其中钡剂检查者16例，PET检查者9例。胃黏膜相关性淋巴瘤影像学检查方法与胃淋巴瘤及其他病变鉴别见表2，消化道其他类型的淋巴瘤由于资料不够完善，有待以后积累总结。

表2 影像学诊断胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）的检查主要特点

4.消化道淋巴瘤的骨髓穿刺活检

因淋巴瘤为一系统性病变，行骨髓穿刺可了解骨髓细胞分裂情况、有无淋巴瘤的骨髓侵犯和对淋巴瘤化疗作评估。本组病例均经常规骨髓穿刺活检，骨髓细胞学正常2例、幼稚淋巴细胞12.5%～18%,7例，提示淋巴瘤骨髓侵犯，骨髓增生活跃伴三系增生活跃41例。

5.消化道淋巴瘤的分布、CT强化方式和密度差异的定量分析

本组消化道淋巴瘤的病例分布用条形图表示（图5），本组病例病变CT平扫CT值（38.68±5.48HU），动脉期CT值（56.48±8.36HU）和静脉期CT值（71.62±10.92HU），淋巴瘤各期CT密度值配对比较有差异性，有统计学意义（P＜0.001）用统计学箱式图表示（图6）。

讨 论

1.消化道淋巴瘤的CT形态学表现与病理学关系

消化道淋巴瘤的病理类型主要为NHL，HD极为罕见。分原发性和继发性，原发性是原发于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层淋巴组织的肿瘤，继发性为全身淋巴瘤的一部分或淋巴瘤晚期局部浸润，但影像学表现相仿。原发性胃淋巴瘤常见的为B细胞性淋巴瘤，T细胞性淋巴瘤多见于小肠，Burkitt淋巴瘤、套细胞性和滤泡性淋巴瘤较为少见[2]。弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）镜下见瘤细胞呈片状或结节状生长,瘤细胞弥漫排列,染色质呈粗颗粒状；黏膜相关性淋巴组织型淋巴瘤（MALT）镜下见黏膜组织中可见反应性淋巴滤泡结构，瘤细胞中等大小，核不规则，呈三角形或不规则圆形，可浸润腺体上皮组织、破坏腺上皮或嗜酸性变，有时可见肿瘤细胞向浆细胞分化倾向，尚可见反应性淋巴滤泡，胞质浅染或透明。核分裂少见；Burkitt 淋巴瘤镜下见瘤细胞呈小无裂隙样细胞弥漫排列伴“星空”状结构；滤泡性淋巴瘤镜下见肿瘤细胞由中心细胞和中心母细胞组成，细胞大小较均一；套细胞淋巴瘤镜下见瘤细胞由形态单一的淋巴瘤细胞组成，瘤细胞稍大，染色质致密，无核仁，胞质少；T细胞淋巴瘤镜下见瘤细胞中等大，异型较明显，瘤细胞弥漫散在浸润，核呈多形性、不规则伴有坏死[3-4]。消化道淋巴瘤的病理改变决定了影像学的表现，只有充分认识消化道淋巴瘤的CT表现及强化方式，可明显提高消化道淋巴瘤诊断的正确率，但诊断消化道MALT淋巴瘤还得依赖组织免疫化学诊断。本组消化道淋巴瘤的发病部位次序与文献报道不同，为胃、大肠、小肠，其次为食管，可能与亚洲人种有关，有待资料进一步累积。

2.消化道淋巴瘤的影像学检查、表现及重点

消化道淋巴瘤的主要检查方法有钡透、CT和PET检查，其各种检查方法均有各自的优缺点，消化道黏膜相关性淋巴组织型淋巴瘤主要特点见表3。

表3 有助鉴别消化道淋巴瘤与消化道癌肿的影像学表现

本组病例经病理证实后行PET检查发现累及消化道其他部位淋巴瘤病变13个部位，侵犯消化道外脏器33个部位代谢增高。经CT检查发现累及消化道其他部位淋巴瘤病变11个部位，侵犯消化道外脏器29个部位，与CT全身检查接受的辐射剂量太大、不能作为淋巴瘤的全身评估，好在PET弥补了这一缺陷。

3.消化道常见病变的鉴别诊断

消化道淋巴瘤主要需鉴别的是消化道的常见恶性肿瘤—癌肿（表3），其次是消化道的炎症性病变，静脉曲张及其良性肿瘤等。

3.1 消化道炎症性病变：①胃肠道息肉或炎症性息肉：腔内结节样充盈缺损表现，CT表现黏膜面结节伴强化明显。②小肠炎症性病变：是消化道的少见炎症性病变，常见的为Crohn 病等，CT增强常见节段性小肠壁环样增厚伴肠壁水肿表现——“靶征”，可见有或无瘘道形成表现，病变肠断邻近肠系膜血管呈“木梳征”。③大肠炎症性病变：常见的为溃疡性结肠炎，肠壁不规则增厚伴肠壁水肿表现、肠系膜脂肪条纹征。

3.2食管静脉曲张：病变范围长，呈虫蚀样黏膜破坏表现，腔壁线中断，管壁柔软，纵隔无淋巴结肿大，CT增强常见食管壁血管结节样强化表现，门静脉增宽伴食管旁血管影增多、增粗、扭曲表现，临床上常伴门静脉高压表现和症状。但文献报道罕见的食管原发性HD表现为食管扩张表现伴黏膜呈结节样表现、形成溃疡的纵形皱襞表现，极似食管静脉曲张表现[5]。

3.3消化道平滑肌瘤：是消化道常见的良性肿瘤，是发生于消化道的黏膜下肿瘤，CT表现为消化管壁内的局限性肿块，均匀性强化密度明显高于淋巴瘤，分界清晰。

近年来随着淋巴瘤的发病率明显增高，临床上日趋常见，为此充分认识消化道淋巴瘤的影像学检查方法、影像学表现以及影像学鉴别诊断已成当务之急，早诊断、早治疗、可采用影像学的检查作出全面评估，选择最佳的治疗方案，一些病人可避免不必要的手术治疗，目前临床上CT影像学检查和PET检查已作为淋巴瘤诊断、治疗和治疗中较全面的重要评估方法。

[1] 周连高，翁晔敏，张 锋. 腹部结外淋巴瘤：CT影像学表现与与病理学的关系. 中国医学计算机成像杂志，2012，18：79-84.

[2] Sawads K, Ikuta K, Itabashi K, et al. An unusual elevated lesion of the esophagus. Gut, 2011，60:441.

[3] Ghai S, Pattison J, Ghai S, et al. Primary gastrointestinal lymphoma:sepectrum of imaging findings with pathologic correlation. Radio Graphics, 2007, 27: 1371-1388.

[4] Hayashi D，Devenny-Cakir B,Lee JC，et al. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: multimodality imaging and histopathologic correlation. AJR, 2010, 195: 105-117.

[5] Comppence E, Nakadi IE, Nagy N, et al. Primary Hodgkin's lymphoma of esophagus. AJR, 2003, 180: 1335-1337.