肝腺瘤的MR征象分析

徐鹏举 曾蒙苏 单 艳 林 江 纪 元

肝腺瘤(HCA )是一种少见的良性肿瘤，该病具有出血和癌变倾向，了解肝腺瘤的影像学表现特征有助于避免误诊和采取及时有效的治疗措施[1-4]。其影像表现国外已有许多报道[1,5,6]，近年来国内报道逐渐增多[7-8]，但病例数均较少。笔者搜集了经病理证实的15例共16个病灶肝腺瘤, 分析其在MRI平扫和多期动态增强表现, 以期进一步提高对该病变MRI征象的认识。

方 法

1.一般资料

收集2005年6月～2013年02月，在复旦大学附属中山医院经手术病理证实，且有完整的术前MRI检查的肝腺瘤病例，一共15例16个病灶，其中男6例，女9例，年龄16～51岁，平均32.7±9.2岁。

2.临床病史及血清学检查

9例女性均无长期服用避孕药史，15例均为无长期服用激素或类固醇类药物史，无糖原累积症史；6例有感染乙型肝炎病史(HBsAb，HBcAb及HBeAb为阳性)，所有病例HBsAg均为阴性；所以病例的AFP水平在正常范围内，1.4～5.6ng/ml。

MRI检查：采用1.5T超导MRI (Magnetom Avanto Siemens Medical, Germany)，所有检查均联合应用体部相控阵线圈和脊柱线圈。多次屏气快速自旋回波T2成像(TR/TE 3500/84ms，翻转角140°矩阵194×256)，和两次屏气的二维小角度快速激发梯度回波T1加权成像(2D-FLASH-T1 TR/TE 112/4.76ms，翻转角70°，矩阵144×256)，层厚/间距均为7.0/2.1mm)。应用一次屏气三维容积间插重建梯度回波抑脂（3D-VIBE-T1-FS TR/TE 5.04/2.31ms，翻转角10°，层厚/间距3.0～5.0/0.0mm矩阵250×512 ）行常规动态增强成像。增强前一回合，增强后三回合，造影剂为马根维显（Gd-DTPA，拜尔先灵药业，广州），总量约25～30ml，经肘静脉注射后分别于20～25s，70～90s，180s行屏气多回合增强扫描。

3.MRI图像分析

由两名主治以上放射科医师分析图像，以两人共同确定分析结果，分析包括以下内容：病灶数目，大小(病灶的最大径)，外形或轮廓(规则，或分叶)，T1及T2WI信号均匀性(均匀，不均匀)，病灶实质部分T1、T2信号强度（与周围肝实质比较显示为低、等、高），病灶内有无含脂质或脂肪成分，有无出血(局灶T1高信号)，有无囊变坏死区(T2WI 明显高信号)；包膜(T2WI为低或高信号伴延迟强化)，强化特征 (哪期强化为主，轻度/中度/明显强化)，周围肝实质有无肝硬化、脂肪肝背景。

4.病理结果分析

以手术切除标本大体病理观察和镜下观察结果为依据，记录病灶内有无含脂质或脂肪组织，有无出血，有无囊变坏死，有无包膜，周围肝实质背景（肝硬化、脂肪肝）。

5.病理与MRI分析结果对照

以病理结果为对照，计算MRI显示病灶不同病理特性的准确性。

结 果

1.手术及病理结果

所有病例都进行了手术治疗，14例单发病灶，1例2个病灶；16个病灶直径2.5～29.0cm(平均10.3±7.5cm)；在所有16个病灶中，含有脂肪成分7个，病灶内有出血9个病灶，囊变坏死11个，有假包膜者12个，所有病例周围肝实质均无肝硬化，2例有轻度脂肪肝。

2.MRI征象

13个病灶形态规则，呈圆形或长圆形；3个病灶形态不规则，呈巨块伴分叶状改变；平扫显示4个病灶信号均匀，12个病灶信号不均匀；T1WI显示8个病灶实质部分为高或等信号（图1A，B），T2WI显示8个病灶的实质部分为等或低信号（图1E，图2A，图3D）；诊断4个病灶含脂肪成分（图3A，B，C）；8个病灶有出血（图1A，C）；10个病灶伴囊变坏死（图1A～G，图2A～C，图3D～F）；所有病灶均为富血供病变（图1F，图2B，图3E）；10个病灶存在包膜征象（图 1G，图2C）。

3．MR对病灶病理特征检测与病理结果的比较

见表1 。

表1 MR对肝腺瘤病理特征检测的准确性一览表

图1 肝腺瘤MR平扫及动态增强图像。A.T1WI显示病灶为高信号，中间可见出血更高信号(箭头)，低信号囊变坏死区(箭)；B.另一层面T1WI显示病灶为高信号，中间可见低信号囊变坏死区(箭)；C.与A同一层面T1WI抑脂显示病灶中间出血仍为高信号(箭头)，低信号囊变坏死区(箭)；D.与B同一层面T1WI抑脂显示病灶低信号囊变坏死区(箭)；E.与B同一层面，T2WI显示病灶为等略低信号，中间囊变坏死区高信号(箭)；F.与B同一层面，动态增强动脉期显示病灶整体明显强化，中间囊变坏死区无强化(箭)；G.与B同一层面，动态增强平衡期显示病灶整体强化减退，中间囊变坏死区无强化(箭)，周围可见假包膜强化(箭头)。

图2 肝腺瘤MR平扫T2WI及动态增强图像。A.T2WI显示病灶实质部分为等略低信号(箭)，中间散在高信号囊变坏死区；B.动态增强动脉期显示病灶整体明显强化(箭)；C.动态增强平衡期显示病灶强化减退，周围可见假包膜强化(箭)。

图3 肝腺瘤CT平扫及MR动态增强图像。A.CT平扫显示为略低密度，病灶边缘可见更低脂肪密度区(箭)；B.T1WI显示病灶边缘含脂肪更高信号区(箭)，C.与B同一层面，T1WI抑脂可见病灶边缘含脂高信号区变成低信号区(箭)；D.T2WI显示病灶整体为等略低信号，内见散在囊变坏死高信号区(箭头)；E.动态增强动脉期显示病灶整体明显强化，局部含脂区(箭)及囊变坏死区(箭头)无强化；F.动态增强平衡期显示病灶整体强化减退，局部含脂区(箭)及囊变坏死区(箭头)无强化。

讨 论

1.肝腺瘤发病机制与性别、年龄的关系（本组病例的特色）

国外多数文献报道肝腺瘤与口服避孕药有关，常见于中青年女性，多数病例单发，部分病例可多发或发生于糖原累积症的基础上[9-10]。本组病例均没有长期口服避孕药和其他药物历史，男性约占40%，与多数国外文献报道有所不同，但与报道中国肝腺瘤和其他地区肝腺瘤区别的一篇文献结果类似[3]。其可能原因是由于：第一，中国实行严格的计划生育政策，大多数女性在生育后采用宫内节育措施来避孕；其次，中国由于是肝炎高发地区，肝癌发病率比较高，外科医生对于肝占位的处理可能更倾向于外科手术的切除，尤其对于男性，即使其术前诊断可能是肝腺瘤。

2.肝腺瘤MR表现及其病理基础

本组病例12个病灶平扫信号不均匀，约占75%，较国外文献报道25%～51%结果要高[1]。以病理结果相对照和文献结果分析，肝腺瘤病灶MRI信号不均匀性，主要原因是其发生出血、囊变坏死，本组有10个病灶发生囊变坏死，4例合并发生出血，对于本组4例信号相对均匀的肝腺瘤，其病理结果显示病灶内没有明确的出血和囊变坏死区。本组有8个病灶（50%）表现为不均匀T1WI等或高信号，文献报道35%～90%的肝腺瘤T1WI呈高信号，一般认为不均匀高信号在病理上对应于出血和紫癜，而均匀的高信号是由于脂肪变所导致[1,11]。有文献通过严格病理对照研究显示病理上出血和脂肪变性的程度和范围明显小于T1WI高信号的范围，所以，出血和脂肪变性只是T1WI高信号的部分原因[8]，部分认为富含糖原成分也是T1高信号一个原因，但其病理基础仍需要进一步研究[8,12,13]。本组病例有8例在T2WI表现为不均匀等或低信号，与文献报道多数肝腺瘤表现为高信号比较[11,12]，本组病灶T2WI等低信号比例偏高，可能与T2WI常规抑脂技术应用和较长TE时间(84ms)有关系，因此，对于T2WI等低信号信号特征应谨慎对待。

本组病例有10个病灶显示包膜征象，占62.5%，文献报道30%～66%的肝腺瘤有包膜征象[1,5,11-12]，在病理上对应于被压迫的肝实质和轻度纤维化所形成的假包膜，一般在T1WI为低信号，T2WI可表现为多种信号特点。因外层纤维组织间隙较宽且伴许多小血管，细胞外非特异性MR对比剂Gd-DTPA在增强后期会逐渐弥散出血管外并进入细胞外间隙，因此，假包膜可在门静脉期和延迟期强化明显。

本组所有病例均表现为动脉期中等或明显强化，具有富血供特点，与文献报道相仿[1,11-12]。肝腺瘤是一种血管异常增多性疾病，虽然缺乏中心供血动脉，其病理特征之一是具有丰富的外周供养大血管，其来源于肝动脉，环绕瘤周形成包膜外滋养动脉，并发出分支跨经包膜进入瘤内供应肿瘤组织，在镜下可见瘤体内血管很丰富，存在扩张的血窦[12-13]。

3. 鉴别诊断

应与其他富血供的良性、恶性肿瘤鉴别，主要包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）和肝血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）。

HCC常有高危因素（如乙肝和丙肝等）和肝硬化背景，大多数病例甲胎球蛋白异常升高；多数情况下，TlWI呈低或稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，动态增强方式以“快进快出”常见，这些表现与肝腺瘤不同；而脂肪变性及包膜征象对于HCA与HCC的鉴别价值不大，这两种征象可出现于HCC，特别是脂肪变性在高分化HCC不少见[1,8,11-12]。一般依靠病史，实验室检查结果、肝硬化背景和MRI表现，肝细胞癌与肝腺瘤鉴别不难，少数情况下鉴别困难，如部分HCA合并癌变与高分化HCC鉴别困难，本组病例有3例合并局灶癌变；对于没有肝硬化背景和增强特征表现不典型的HCC病例单纯依靠影像学与HCA鉴别困难。

FNH也属于富血供病变，一般无出血及囊变坏死，无脂肪变性，因此绝大多数病灶在影像上呈均质性改变，动态增强显示强化特征也相对均匀，部分FNH病灶中央可出现典型瘢痕，T2WI为高信号，增强有延迟强化；另外除了较小病灶外，大的FNH病灶形态上较HCA不规则，有一定分叶状改变[5,11]。

肝AML影像特征与其不同的组织成分构成相关，血管、平滑肌和脂肪三种成分构成的比例不同, 其影像表现不同。尽管肝AML影像表现多样, 但在动态增强成像表现为富血供且显示病灶内点条状血管影以及脂肪成分的存在是其重要的影像特征[14]。对于含有脂肪成分的HCA要与AML加以鉴别，一般HCA由于合并出血和坏死往往信号不均匀，且T1Wl为高信号改变，而AML很少伴有出血和坏死，T1WI以低信号改变为主，且增强上于病灶内可见规则的点条状血管影有一定的鉴别意义。

4.HCA的MR影像学进展

随着分子病理学发展，HCA可分为肝细胞核因子1α突变型，炎症性和β-连环蛋白突变型，不同类型有其相对特征的MR表现。肝细胞核因子1α突变型，炎症性，β-连环蛋白突变型分别对应于弥漫的肿瘤内脂肪沉积，T2WI和增强显示病灶周围一圈“环礁征”和病灶内模糊的瘢痕MRI征象[6,11]。由于不同类型有其不同的生物学行为，如β-连环蛋白突变型肝腺瘤易恶变，如果诊断明确应予以手术切除。而由于不同类型有其一定特征的MRI表现，所以MRI在肿瘤类型的定性、随访和治疗方案选择上有重要的作用[6,11]。

5. 研究的局限性

本研究不足之处在于病例数不够多，今后需积累更多病例进行大样本前瞻性分析；其次，没有常规应用正相位和反相位成像，对鉴别少量或微量的细胞内脂质成分病变不敏感，有其局限性；另外，虽然是MRI图像与病理结果的对照，但不是严格的层面对照，可能对某些征象的病理基础认识还有待进一步深入。

总之，虽然肝腺瘤在没有分子病理分型情况下其MRI表现有一定多样性，但MRI有较好显示肝腺瘤内病理特征的能力，对于没有肝硬化背景基础上发生的肝内富血供肿块，且伴有出血、囊变坏死和包膜征象者，往往提示肝腺瘤诊断。

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