腰大池引流在高血压脑出血并继发脑室内出血的应用与研究

马宪存 安春梅 郑修启 曹春光 张春普 郑 伟 谢方民 李 岩

(1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2.泰安市妇幼保健院，山东 泰安 271000)

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，其病死率和致残率均较高，脑出血破入脑室预后更差，严重威胁着人民的健康，且随着我国生活水平的提高，高血压脑出血发病年龄有降低的趋势，其发病年龄也越来越低。脑出血发生后，早期不仅脑实质受到损害，引起相应神经功能障碍，后期可出现多种严重并发症，脑积水就是其中一种严重的后期并发症[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院神经外科2010年12月至2012年11月收治的高血压脑出血并破入脑室及单纯脑室内出血患者共87人，其中9人死亡，存活76人，男40人，女36人，年龄最大为82岁，最小为41岁。

1.2治疗方法

如院颅脑CT检查均证实为脑出血继发脑室内出血及单纯脑室内出血，并铸型，其中49人采用脑内血肿加侧脑室钻孔引流术，25人采用侧脑室外引流术，2人采用单纯持续腰大池引流术；脑部钻孔引流术74人拔脑部引流管时间最长为7天，最短为2天，平均为3天，拔除引流管后，其中57人采用持续腰大池引流术；采用腰大池引流的患者，腰大池引流时间最长为10天，最短为2天，平均为6天。

2 结 果

2.1拔出引流管后，对所有76例患者定期行颅脑CT检查，观察患者脑室系统变化，并对患者分为两组，行腰大池引流患者为治疗组，未行腰大池引流患者为对照组；对照发现观察组发生脑积水为4例，发生率为6.8%；对照组发生脑积水3例，发生率为17.6%；如表1。

表1 治疗组与对照组脑积水发生率比较

2.2对所得数据进行统计学分析，采用SPSS13.0统计软件计算，采用四表格χ2

检验，χ2=6.26，P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨 论

脑出血发生后，脑实质内出血较多形成脑疝时要及时清除，以减轻其继发性脑损伤[2]，脑室内出血较多形成铸型时，脑室铸型血肿影响脑脊液循环通路，随着时间延长，脑脊液循环梗阻加重，四脑室血肿尤其是铸型血肿随着颅内压增高而对呼吸中枢刺激、压迫过重，患者到急诊室是往往呼吸频率、节律已经改变，不能维持有效的氧供应[3]。严重的脑室内铸型血肿对脑室周围组织如下丘脑、脑干产生直接的刺激和压迫作用，引起脑室扩大，堵塞了脑脊液循环通路，导致颅内压急剧升高，脑血流减少，迅速发生脑疝而死亡。脑室内出血虽然发病率低，但病情危重。因此及时清除脑室内铸型血肿，缓解血肿对重要结构的压迫，解除脑脊液循环梗阻，改善颅内状况，使患者早日恢复神志，减少并发症[4]，对预后及提高生存质量有积极的意义；脑室内出血常规使用脑室外引流，但脑室外引流易于引起再出血和颅内感染，并其引流管不宜放置太长时间。

脑脊液主要被蛛网膜颗粒吸收[5]，一部分脑脊液还可被脑实质间隙的毛细血管吸收，前者称为主要循环通路，根据脑积水发生的时间分为急性、亚急性、慢性；急性脑积水是由于血凝块造成脑脊液循环通路机械性梗阻后继发的颅内压逐渐升高和脑室扩张；慢性脑积水是由于血液或其代谢产物引起蛛网膜纤维变性和粘连，脑脊液循环通路阻力增加以及蛛网膜颗粒吸收能力减退所致；近年研究显示，次要循环通路循环功能障碍在脑积水发生机制中也发挥重要作用，软脑膜和蛛网膜纤维变性、小瘢痕组织形成以及不同程度的脑实质细胞变性是脑脊液循环吸收障碍致慢性脑积水的主要病理基础[6]。

慢性脑积水是高血压脑出血继发脑室内出血的主要并发症之一，临床主要表现为意识障碍记忆力减退以及认知障碍，多需行脑室腹腔分流术[7]，导致费用增加，住院时间延长。脑积水的诊断标准：1头痛加重，进行性加重的局灶性神经功能障碍或意识水平下降2脑CT发现侧脑室和或第三脑室扩张，侧脑室额角变钝，颞角扩大，脑沟变浅消失，脑室周围出现透亮区域[8]。

随着科技进步及对生存质量要求的提高，微创技术是现在外科治疗必然的趋势，因其对患者造成的生理和心理创伤小，安全性高而深受患者和医务人员的信任，持续腰大池引流就是微创技术的一种[9]，其治疗目的在于希望通过体外将蛛网膜下腔和脑室内的异常脑脊液进行持续引流，放出积聚的血液、血液代谢产物、增高的蛋白质及过量的脑脊液，从而可降低脑室内压力，并将其颅内压保持在较低的状态，防止因血块及炎性粘连引起脑脊液循环通路的阻塞，减少因脑室内压力增高所引起的脑室周围缺血性损伤，还可为脑脊液吸收循环的代偿性改变赢得时间，降低脑积水的发病率[10]，能减轻脑出血后继发脑损伤及降低后期并发症发生的几率，降低住院时间及减少住院费用，避免做被动的外科引流或终生分流术，降低因脑积水造成的继发损伤和再次手术的几率。

腰大池作为脑室外引流的辅助和补充措施，能缩短室外引流的时间，降低颅内感染发生的几率，在单纯性脑室内出血且出血量较少时，腰大池外引流能在一定程度上完全替代脑室外引流，避免脑室穿刺引流术对脑组织的再次损伤；脑出血发生后，可在脑内形成炎症反应和占位效应，造成脑细胞凋亡，研究显示：一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)异常、炎症反应和细胞凋亡三重因素可加重脑血管痉挛；腰大池引流可持续引流出血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑内血管的刺激，减轻脑血管痉挛，可预防因脑血管痉挛导致缺血性脑梗死发生的几率。

腰大池引流是目前临床治疗微创化的产物，其疗效好，操作方便，创伤小，虽然治疗中也有一些并发症发生，但相信随材料质量和操作技术的提高，其应用范围会越来越广。

[1] 宋奎勤, 李新钢. 持续腰大池引流在神经外科的临床应用(附220例分析)[J]. 中国临床神经外科杂志, 2008, 13( 1 ): 63.

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[4] Marquardt G，Woiff R，Janzen RW，et al. Basal ganglia haematomasin noncomatose patients：subacute stereotactic aspiration improveslong-term outcomeim comparison to purely medical treatment[J]. Neurosurgery，2005，28(1)：64-69．

[5] 吴立平，张代龙，邓景阳.脑室外联合腰大池引流治疗脑室出血并发脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(7)：304-305.

[6] 程序曲，赵富文.脑脊液中长期持续引流在神经外科的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2011,10(19)：73.

[7] 高禄斌，于浩.长时间持续腰大池引流 63例体会[J].中国医学工程，2012,10(10)：105.

[8] 李峰.侧脑室及腰大池引流治疗脑室出血的应用探讨[J].中国现代药物应用，2009，3(4)：112-113.

[9] H Irash Imy Y, Kur Imoto M, Hor I E, et al. Lower incidence of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage owing to ruptured vertebrobasilar aneurysms[J]. Neurosurgery,2005, 57( 6) : 1110-1116.

[10] 周春良,李钢.脑室外引流并腰大池引流治疗脑室内积血[J].中华神经医学杂志,2007,6(10):1065.