腹腔镜与传统开腹直肠癌根治术近期疗效对比观察

李光金 景 琳 刘振忠 王庆宝

(泰山医学院，山东 泰安 271016)

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。其中低位直肠癌较为多见，所占比例约74.1%[1]。目前手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法，主要包括腹腔镜手术和开腹手术,腹腔镜手术治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的优点[2]。本研究就腹腔镜与传统开腹直肠癌根治术的疗效比较做出相关分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取自2012年1月至2013年6月于我院行腹腔镜直肠癌根治术患者21例，其中中转开腹1例，实际完成20例，其中女性11例，男性9例，平均年龄60岁；Dukes分期包括A期2例，B期11例，C期7例；根据肿瘤距齿状线的距离分为低位直肠癌(距齿状线5cm以内)12例，中位直肠癌(锯齿状线5～10 cm)6 例，高位直肠癌(锯齿状线10 cm以上)2例。同期于我院行开腹直肠癌根治术患者22例, 其中女性10例，男性12例，平均年龄59岁，Dukes分期包括A期6例，B期9例，C期7例；低位直肠癌12例，中位直肠癌7例，高位直肠癌3例。以上所有患者均符合直肠癌根治术的指征。两组手术均为同一手术组完成，且在年龄、性别、Dukes分期及直肠癌的位置分类等方面无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法

两组进行相同的术前准备，术前1d，器械护士及麻醉师访视患者，了解基本病情，向患者解释麻醉和手术方式，告知可能出现的手术相关并发症，以消除患者紧张、畏惧心理，使患者的心理状态调到最佳。两组患者均采用气管插管全麻，体位取截石位，臀部垫高。会阴部消毒后留置无菌导尿管。

腹腔镜组： 在脐环下缘切开皮肤，上提腹壁置入气腹针建立气腹(12～15mmHg)，进镜后常规探查腹腔内脏器，确定肿瘤位置及转移情况。腔镜监视下两侧腹壁戳操作孔进入操作器械，操作孔共4个。距肿瘤10 cm的近端肠管用纱布条结扎，超声刀或电凝钩切开侧腹膜，游离乙状结肠系膜，游离肠系膜下动、静脉，生物夹高位夹闭，离断血管。向上牵引乙状结肠及直肠，锐性分离两侧腹膜直至直肠前面，分离直肠前面组织及后面骶前间隙和近盆壁两侧侧韧带、血管并止血，直肠后间隙分离最低至肛提肌水平，注意避免损伤输尿管。随后在左下腹做长约4～6 cm的纵切口，在肿瘤下缘2～3 cm处用切割闭合器切断肠管。将病变肠管拖出体外，距肿瘤10～15 cm处切断近端肠管，近端吻合口置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔，重建气腹，扩肛后将圆形吻合器润滑后从肛门直肠伸至直肠闭合端，向直肠闭合端偏背侧顶起戳出钻钉，钉座钻钉对接，完成吻合，并检查两端肠管切割圈完整与否，手术完毕。

传统开腹手术组：方法略。

1.3统计学方法

2 结 果

2.1两组手术围手术期临床指标比较

两组患者在清扫淋巴结个数及术后下床活动时间方面无统计学差异(P>0.05);开腹组手术时间较腹腔镜组短，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组术中出血量明显少于传统开腹手术组，且术后肛门排气时间、留置尿管时间及术后住院时间均短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2术后并发症情况比较

两组患者围手术期均无死亡病例，腹腔镜组发生吻合口瘘1例,经引流恢复良好，肺部感染2例，无切口感染及术后出血,并发症的发生率为15%(3/20)；开腹手术组术后发生切口感染1例，经换药引流，切口愈合良好；吻合口瘘1例，经引流，恢复良好；肺部感染1例；术后盆壁出血1例，经再次手术止血，病人恢复良好。并发症的发生率为18.18%(4/22), 两组手术并发症发生率比较无统计学差异(χ2=0.00,P>0.5)。详见表2。

2.3低位直肠癌保肛手术情况比较

腹腔镜组12例低位直肠癌患者行保肛手术10例，保肛率83.33%，包括1例肿瘤下缘距肛缘3cm超低位直肠癌[3]病例，本例术后一年内定期随访，患者在术后恢复、排便习惯及排便控制方面均较满意。开腹组12例低位直肠癌患者行保肛手术4例，保肛率33.33%，两组保肛率差异有统计学意义(P=0.036<0.05)，腹腔镜组优于开腹组。

表1 两组手术围手术期情况的比较

表2 两组手术术后早期并发症情况比较

3 讨 论

腹腔镜手术始于90年代初，由于高清腹腔镜系统、各种切割闭合器、吻合器的应用及手术技术的不断提高[4]，腹腔镜在直肠外科手术中的应用有明显进步，腹腔镜直肠癌手术已被证实为一种安全有效的手术方式。随着直肠系膜全切除(TME)概念的临床应用，腹腔镜直肠癌手术范围、适应证和术式不断拓展。腹腔镜下解剖直肠系膜较开放手术更为符合非接触原则，且术视野更开阔、更加清晰[5]。

在我国直肠癌多发生于直肠下端，随着生活水平提高及患者保肛意愿增强，低位直肠癌保肛术已成为临床外科治疗的焦点与难点。随着腹腔镜及双吻合技术的应用，低位直肠癌患者保肛比例大大提高[6]，部分超低位直肠癌亦开始应用保肛治疗。有报道称，腹腔镜超低位直肠癌保肛术具有创伤小、术后恢复快等优点，可以取得比开腹手术更好的根治效果[7]。本研究中一例超低位直肠癌患者行TME+保肛治疗，经随访，患者术后恢复良好，排便习惯及控制排便情况均较满意，同样支持超低位直肠癌患者可行保肛治疗，但由于病例数目较少，就术后疗效等方面尚缺乏依据。通过对比我院2010年1月至2013年09月期间行腹腔镜TME手术20例及常规开腹直肠癌根治术22例患者后发现，两个组在术后下床活动时间、术后早期并发症、淋巴结清扫方面无明显差异；开腹组手术时间较腹腔镜组短，可能与术者操作的熟练程度相关；但在术中出血、肛门排气时间及术后住院时间方面，腹腔镜组均优于开腹组。尤其在低位直肠癌患者比较，腹腔镜组保肛率明显高于开腹组。

总之，腹腔镜下直肠癌根治术较开腹手术具有创伤小、术后恢复快等优点，尤其在低位保肛方面更具有独特的优势。随着腹腔镜技术提高及病人保肛意愿的增强，腹腔镜直肠癌根治术将发挥更加重要的作用。

[1] 姚毅明.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗超低位直肠癌25例报道[J].Guide of China Medicine,2013，11(4)：178.

[2] 李亚平,王健.腹腔镜结直肠癌根治术并发症分析[J].医学信息,2010,23(18):3337-3339.

[3] 高强，严群.超低位直肠癌保肛术68例分析[J].新乡医学院学报,2007,24(4):377-379.

[4] 李红辉. 腹腔镜直肠癌根治手术 6 8 例临床研究[J].中外医疗，2012，5：5-6.

[5] 黄陶承,沙小如.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术[J].国外医学外科学分册，2000，27(3)：153～155

[6] 朱代华,周洪,李洋，等.腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗165例直肠癌患者短期疗效的比较[J].第三军医大学学报.2007,29(10):979-981

[7] 刘青，龙赘，孙念绪.腹腔镜超低位直肠癌保肛术58例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2009,16(3)：230-231.