床旁氧饱和度测定评估神经肌肉电刺激治疗卒中后吞咽功能障碍的疗效观察

薛建琴 苏建华 黄 慧 林 伟

(江苏省金坛市人民医院 213200)

吞咽障碍是脑卒中后较常见的并发症之一，在脑卒中患者中的发生率可高达30% －45%［1］。吞咽障碍会导致肺炎、引起脱水、营养不良，甚至因窒息而危及生命等严重问题［2］。早期正确的康复治疗可恢复或减轻80%以上脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎，改善构音障碍，提高患者生活质量，降低致残率、病死率，减少治疗费用起到举足轻重的作用。笔者对64例脑卒中后吞咽障碍的患者采用神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electric stimulation，NMES)配合常规吞咽功能训练，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自金坛市人民医院2009年12月－2011年7月的住院患者，共64例。其中男37例，女27例，平均年龄66.9岁。根据随机分配方案将患者纳入两组进行治疗。治疗前依据洼田饮水试验对患者吞咽能力进行评定，纳入病例均为吞咽功能异常患者(吞咽能力评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)。

1.2 诊断纳入标准(1)经过筛查有脑卒中相关的吞咽困难。(2)不存在显著误吸危险。(3)一般情况病情允许，能够坐起或者站立。(4)没有明显智能障碍或感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况。(5)无肺部疾患。

1.3 排除标准(1)有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者。(2)既往有食管方面的吞咽异常。(3)合并严重心肺肝肾功能不全。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组采用止血降颅压或扩血管及神经细胞活化剂等常规药物治疗及一般吞咽功能训练［3］，(1)吞咽动作训练:使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，患者接受寒冷刺激后即可自动进行吞咽动作，3次/d。(2)舌肌、咀嚼肌训练:让患者做伸舌、抬高、卷起舌尖顶上腭;张口、闭口、鼓腮等动作。如果不能自行完成，可用手协助练习。(3)吞咽空气练习:让病人口中含气，用手捏住患侧口角，进行咀嚼咽下练习。(4)摄食训练:当患者有一定的吞咽能力后，进行摄食练习先从半流质易吞咽的食物开始(稍稠的果汁－米粥 －半固体食物 －软食)。1次/d，共14d。每疗程中间休息2 d，患者平均治疗2个疗程。

1.4.2 研究组在对照组治疗基础上，加用神经肌肉电刺激治疗。应用美国产电刺激仪，强度0－25 mA，频率30 ～80 Hz，波宽700 ms，有 4 个治疗电极。治疗强度和电极贴放位置根据患者的感觉、吞咽障碍类型和病情调节。第1电极并列置于舌骨上方，第2电极置于甲状上切迹上，第3、4电极按前两电极间的等距放置，最下方电极不应置于环状软骨下。电刺激治疗1 h/d，同时让患者做吞咽动作。

2 观察指标

2.1 吞咽能力根据洼田饮水试验将吞咽能力分5级［4］:洼田饮水试验:患者取坐位，用药杯取30 m l温开水，嘱其按平常一样喝下，观察饮水时间，饮水状况，有无呛咳等进行评价:Ⅰ级:能1次将水咽下，很顺利，无呛咳;Ⅱ级:能分2次以上将水咽下，无呛咳;Ⅲ级:能1次将水咽下，有呛咳;Ⅳ级:能分2次以上将水咽下，有呛咳;Ⅴ级:频繁呛咳，不能将水喝完。级别得分转换:Ⅰ级5分，Ⅱ级4分，Ⅲ级3分，Ⅳ级2分，Ⅴ级1分。

2.2 血氧饱和度测定

2.2.1 治疗前后对比 采用力康PC－60脉冲血氧定量仪测定血氧饱和度，探极放置在“健侧”手示指上，记录基线值，连续测定饮水试验期间和此后2min的血氧饱和度，记录最大值和最小值，间隔1min，重复2次，以基线值和最小血氧饱和度值之差计算血氧饱和度降低值。在入院24h和经过治疗出院时各测定1次。

2.2.2 饮水试验前后血氧饱和度测定 采用日本洼田饮水试验标准，即玻璃杯中盛常温水30mL，嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下，测定口腔含水至咽完的时间(以喉头运动为标准)，进行第2次测试。连续测定饮水实验期间和此后2min的血氧饱和度，记录最大和最小值，间隔1min重复2次。在入组时和经过出院时各测定1次。

2.3 统计学方法采用SPSS 10.0软件进行统计学

3 结果

处理，计量资料用t检验、方差分析，等级资料用秩和检验，以P≤0.05为差异有统计学差异。

3.1 吞咽能力评定

治疗前后两组病人洼田饮水试验吞咽能力评定结果比较，见表1。

表1 治疗前后两组病人洼田饮水试验吞咽能力评定结果比较

治疗前后两组病人洼田饮水试验吞咽能力比较，差异有显著性意义。

3.2 血氧饱和度测定

3.2.1 对照组及研究组入院和出院时血氧饱和度测定见表2。

表2 对照组及研究组入院和出院时血氧饱和度测定

3.2.2 饮水试验前后血氧饱和度测定

两组入组时饮水试验前后的血氧饱和度测定，见表3。

表3 两组入组时饮水试验前后血氧饱和度测定情况

统计结果表明入组时两组患者饮水试验前后的血氧饱和度无显著性差异，具有可比性。

两组治疗28天后饮水试验前后的血氧饱和度测定，见表4。

表4 两组治疗28天后饮水试验前后血氧饱和度测定情况

结果表明两组患者治疗后饮水试验前后血氧饱和度均得到改善，研究组效果优于对照组。

不良反应在临床治疗过程中两组病例均未发生喉肌痉挛、反射性心动过缓等副反应和其他不良反应。

4 讨论

4.1 神经肌肉电刺激疗法(简称NMES)是应用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法。NMES的临床应用已有100多年的历史，近年来在神经肌肉骨骼疾病的康复中NMES的应用显著增加。神经肌肉电刺激疗法在国外用于吞咽障碍的治疗有40多年的历史，国内近几年也加以临床研究和应用。采用神经肌肉电刺激改善吞咽肌肉功能就是通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉，强化无力肌肉，帮助恢复运动控制，使吞咽肌肉力量、耐力和协调性得以改善，改善吞咽功能，达到治疗效果。局部应用神经肌肉电刺激同时进行吞咽功能的自主、主动训练疗效更好。应用神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍是一种安全、有效、无创、简便易行、疗效持久的治疗手段，其治疗疗程短、疗效高、整体治疗费用低，大大缩短了患者的住院时间，使患者能够早日康复，提高了患者的生存及生活质量，吞咽障碍患者必将受益，另外神经肌肉电刺激设备成本及耗材费用较低，适合广泛应用，有很大的经济效益及社会效益。

4.2 目前，吞咽能力评估包括临床床旁评估(是根据患者的症状和体征并结合某种试验、量表对吞咽进行评估)和仪器评估(包括电视透视和光导纤维内镜)［5］。前者简便、快速、安全、易重复、易掌握，但阳性预测值低，后者必须由训练有素的专业人员才能做出准确诊断，加之有暴露于放射线中的风险，在临床上大量开展有很大的困难。故目前临床上还缺乏一种简单易行且阳性率高的指标。误吸可以导致反射性的支气管收缩，通气血流比例失调，从而使血氧饱和度下降。因此利用脉冲血氧定量仪测定血氧饱和度可以间接判断误吸存在［6］。本文结果表明，两组患者经过治疗后血氧饱和度都得到了改善，研究组的效果优于对照组，差异有显著性意义(P＜0.05)，说明血氧饱和度测定可以帮助临床进行评估吞咽能力，且方便、安全、快捷。

［1］ 柴永宏，张敬军.脑卒中后吞咽困难的治疗进展［J］.中国临床神经科学，2006，14(4):426 －429.

［2］ Maxine Power，Hans － Ulrich Laasch，Ram S，et al Videofluoroscopic assessment of dysphagia:Aquestionaire survey of protocols，roles and responsibilities of radiology and speech and language therapy personnel［J］.Radiography，2006，12(1):26 －30.

［3］ 石学敏，杨兆钢，周继曾.针刺治疗假性延髓麻痹325例临床和机理研究［J］.中国针灸，1999，19(8):491－493.

［4］ 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食—吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12(3):141－142.

［5］ SSingh，SHandy.Dysphagia in stroke patients［J］.Postgrad Med，2006，82(2):383 －392.

［6］ 王艳玲，申健.床旁血氧饱和度测定评估脑卒中患者的吞咽功能［J］.中国临床康复，2005，9(29):18－20.