糖皮质激素单用与配伍应用特异性免疫剂治疗儿童哮喘51例对比分析

陕西省韩城市人民医院儿科 （韩城705400） 张仙花

尘螨引起的过敏性哮喘是常见的呼吸道变应性疾病之一［1］。尘螨性哮喘的患病率呈现出逐年上升的趋势，已严重威胁人体的健康，并降低患者的生活质量［2］。虽然哮喘的病因和发病机制非常复杂，但免疫机制的干扰被认为是治疗的关键。历来应用糖皮质激素吸入治疗被认为是长期控制哮喘的主要药物，然而其带来的副作用一直困扰着患者和医生［3］。据报道特异性免疫治疗（SIT）是一种通过增加易感者对变应原的摄入，提高机体对变应原的耐受性，达到改善过敏症的一种治疗方法［4］。国内却很少有糖皮质激素联合特异性免疫治疗哮喘的报道。我院于2009年3月至2009年5月通过对糖皮质激素吸入常规治疗和糖皮质激素与特异性免疫配伍治疗儿童哮喘51例的疗效进行比较，旨在评估糖皮质激素联合特异性免疫治疗哮喘的优越性。

资料与方法

1 临床资料 选择我院哮喘儿童51例，均符合纳入标准：①符合儿童哮喘的诊断标准；②排除合并心血管系统和其他免疫性疾病；③哮喘病程≥1年；④尘螨变应原皮肤试验阳性；⑤注射次数达41次，并且进行过单纯糖皮质激素或联合治疗的患儿，并定期门诊随访。根据治疗方法不同将患儿分为两组，其中单纯吸入糖皮质激素治疗（对照组）：25例（男11例，女14例），年龄5～10岁，平均6．9±0．9岁；糖皮质激素联合特异性免疫治疗（治疗组）：26例（男13例，女13例），年龄6～3岁，平均7．3±1．3岁。两组患儿均随访和治疗3年左右，平均164．5±8．2周，并在性别、年龄、病程、皮肤点刺试验结果等方面经统计学处理无显著性差异 （P＞0．05），具有可比性。

2 检验方法

2．1 尘螨变应原皮肤试验 对每位患儿进行常规15种常见吸入及食入性变应原检测。吸入性变应原选择丹麦ALK－Abello公司生产的试剂，食入性变应原是由德国默克公司生产的阿罗格试剂。

2．2 血清总IgE与特异性IgE测定 血清总IgE测定采用化学发光法；特异性IgE采用法玛西亚公司CAP UinCAPl00全自动变应原体外检测仪进行检测，以上均由本院检验科完成。

3 治疗方法 对照组患儿采用吸入糖皮质激素，而治疗组患儿在吸入布地奈德干粉剂的同时应用尘螨标准化变应原制剂。SIT治疗方法：在患儿左或右上臂远端1／3外侧，进行皮下注射。注射起始剂量为20SQ－U，按 20、40、80、200、400，800，20001 40001 8000，10 000、20 000、40 000、60 000、80 000、100 000 U计量，每周递增，共计15周。至15周，维持100 000 U的高峰剂量，之后每隔1周注射1次，总疗程3．4年。SIT治疗中可根据患儿对变应原制剂反应不同，对注射剂量调整，剂量调整范围为80 000～100 000 U。

4 检测指标与疗效评估 每间隔4次注射，记录所有患儿的病情严重程度，血清特异性IgE检查结果，变应原注射量；吸入性糖皮质激素用量（ICS）／d，药物减少剂量及时间，治疗前、后最大呼气峰流（PEF）和每次治疗前、后哮喘发作情况。将治疗疗效分为：完全控制、部分控制、未控制。

5 统计学处理 本组对所有数据采用SPSS17．0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较分别采用H检验，Wilcoxon符号秩和检验和t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者不同阶段ICS用量比较 见表1及附图。从治疗初始到第16次注射，两组间ICS用量相似（P ＞0．05）；第20次注射开始，治疗组的ICS用量明显低于对照组（P＜0．05），并且从第20周开始，两组间ICS用量的差距越来越大，治疗组ICS用量明显少于对照组（P＜0．05）。

2 治疗组在不同阶段PEF、血清总IgE和特异性IgE的变化 治疗组在不同阶段，治疗后的PEF值均明显大于治疗前（P 0．05 在治疗前、后，所有患儿的血清总IgE和尘螨特异性IgE变化不大 （P ＞0．05）。

3 两组治疗前后疗效的评估 见表2。治疗组患儿治疗过程中共有33次哮喘发作，有8次是在免疫注射后30min内发生，临时给予布地奈德雾化吸入即可缓解。对照组患儿在治疗过程中共有55次哮喘发作，需静脉滴注糖皮质激素才能控制。治疗组的完全控制率达84．6%，显著高于对照组（P＜0．05）。

表1 两组在不同阶段ICS用量的比较（±s，μg／d）

表1 两组在不同阶段ICS用量的比较（±s，μg／d）

组 别注射次数0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 41对照组 335±59 338±50 332±59 323±58 321±58 316±57 291±47 228±53 228±54 224±54 188±53研究组 348±45 352±43 354±38 346±49 302±66 271±64 199±49 158±54 109±53 78±52 35±24 t 值 0．609 1．259 0．907 2．403 2．223 3．046 5．751 3．634 3．367 7．470 14．549 P 0．547 0．216 0．370 0．021 0．032 0．004 0．000 0．001 0．002 0．000 0．000

表2 两组疗效的比较（n）

附图 两组在不同阶段ICS日吸入量的比较

讨 论

糖皮质激素一直被视为是目前长期控制哮喘的药物，然而糖皮质激素的抗炎和降低免疫力的特点并不能成为根治哮喘的药物，并且，激素的长期大量使用可引起生长抑制、骨质疏松等一连串的副作用［5］。该问题的解决成为研究哮喘治疗的重点。有研究证实：SIT是可通过竞争和封闭IgE抗原，阻滞IgE与抗原的结合，进而阻碍机体发生速发型变态反应［6］。国外也有相关研究报道持续SlT能降低气管反应性，干扰人体免疫反应机制，达到缓解患者症状，成为有效治疗哮喘的手段之一［7］。本研究欲通过比较单用ICS和联合SIT与ICS，评估治疗疗效，探讨一种可以通过降低糖皮质激素计量，减少机体副作用，缓解症状，达到改善患者自然病程和提高患者生活质量的目的。

本研究针对历年文献报道SIT用于治疗哮喘可引起速发局部不良反应和剂量递增阶段的耐受性，密切关注哮喘患儿的病情，并及时根据病情，在不同的注射阶段，及时地对患儿的SIT进行调整［8］。故本组观察的每个阶段注射变应原累积注射量，可以为日后临床应用SIT治疗哮喘提供一定的依据。从第20周开始，研究组的ICS用量明显少于对照组，说明联合应用SIT可以明显降低哮喘患儿的糖皮质激素的用量，即可以大大地降低激素引起的副作用。研究组在每次注射后，治疗后PEF值明显大于治疗前，说明SIT可以降低机体的变态反应和气管阻力，改善肺功能。研究组在治疗前、后，患儿血清总IgE和尘螨特异性IgE均无显著性差异。这与SIT通过产生IgG与IgE竞争抗原降低机体免疫原性有关。治疗组患儿治疗过程中共有33次哮喘发作，有8次是在免疫注射后30min内发生，这可能与SIT刺激引起变态反应有关。治疗组完全控制率达84．6%明显高于对照组（60．0%），说明联合应用SIT和ICS确实可能提高哮喘患儿的疗效。

综上所述，治疗组患者较对照组哮喘发病次数少，症状缓解更佳，且应用的激素更少，产生的副作用相对更少。糖皮质激素联合特异性免疫将来可能被临床青睐，得到更广泛地应用。至于变应原注射量和疗程地标准化规范化，有待于进一步地扩大样本量进行研究和评估。

［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］．中华儿科杂志，2004，42（2）：100－106．

［2］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］．中华儿科杂志，2008，46（10）：745－753．

［3］ 王红玉，林小平，郝创利，等．标准化屋尘螨疫苗免疫治疗对变应性支气管哮喘的疗效［J］．中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：679－687．

［4］ 骆伟华，钟向明，陈 讯，等．吸人性变应原与儿童支气管哮喘的关系及脱敏治疗价值的研究［J］．海南医学，2008，19（1）：52－56．

［5］ 王成秀，符 州，龚财惠，等．特异性免疫治疗对哮喘患儿的免疫干预作用及肺功能的影响［J］．实用儿科临床杂志，2005，20（4）：315－317．

［6］ Cheng SQ，Qiang H，Ding CL，et al.Clinical significance of skin prick test for inhalant allergens in 3085children with allergic diseases［J］．Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14（10）：751－754．

［7］ Bajoriuniene I，Malakauskas K，Lavinskiene S，et al．Response of peripheral blood Th17cells to inhaled dermatophagoides pteronyssinus in patients with allergic rhinitis and asthma［J］．Lung，2012，190（5）：487－495．

［8］ Carrard A，Pichler C．House dust mite allergy［J］．Ther Umsch，2012，69（4）：249－252．