经直肠超声检测底蜕膜血流及子宫螺旋动脉血流参数预测药物流产结局的价值

杨丽华 喻 云 刘菊艳

昆明医学院第二附属医院妇产科(650101)

·临床研究·

经直肠超声检测底蜕膜血流及子宫螺旋动脉血流参数预测药物流产结局的价值

杨丽华 喻 云 刘菊艳

昆明医学院第二附属医院妇产科(650101)

目的:探讨经直肠超声检测底蜕膜血流及子宫螺旋动脉血流参数预测药物流产结局的价值。方法:回顾分析流产完全和流产不全者30例，流产前、流产当日、流产后15d经直肠超声检测子宫底蜕膜血流分型、血流阻力指数和子宫螺旋动脉血流参数。结果:流产完全组底蜕膜Ⅰ型血流信号、子宫螺旋动脉及底蜕膜血流阻力指数显著高于流产不全组;Ⅲ型血流信号显著低于流产不全组(P＜0.05);Ⅱ型血流信号与流产不全组比较无显著性差异(P＞0.05);流产当天与流产后15d所有指标与流产不全组比较均无显著性差异(P＞0.05)。结论:药物流产当日经直肠超声检测子宫螺旋动脉及底蜕膜阻力指数和底脱膜血流分型能有效预测药物流产结局。

经直肠超声 底蜕膜血流 子宫螺旋动脉 药物流产

米非司酮配伍米索前列醇药物流产会有10%发生流产不全［1］。通过多普勒超声检查流产后宫腔组织及血流信号，在流产当天就能判断是否流产完全，及时予以清宫，有利于受术者健康，节约医疗成本。故本文通过分析直肠超声检测子宫动脉及底蜕膜血流信号与流产完全、流产不全的关系，探讨其预测药物流产结局的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6 月～2011年12月在本院妇产科门诊要求药物流产的妊娠妇女235例，尿妊娠试验阳性，超声检测为正常宫内妊娠。流产前、流产后4h和流产后15d常规超声检查及测量血流动力学参数，流产不全者清宫后常规行组织病理学检查。选择上述资料齐全的药物流产不全妇女30例为流产不全组，流产完全30例为流产完全组，两组年龄19～37岁，停经时间≤49d。

1.2 方法

1.2.1流产方法口服米非司酮(25mg/片)，上午2片，12h后1片，连服2d，第3天晨来院顿服米索前列醇600μg，观察6h。

1.2.2流产效果判断①流产完全:肉眼见到完整孕囊排除体外，阴道流血不多，持续时间＜15d;②流产不全:肉眼见完整孕囊排除体外，但阴道流血多或者持续时间＞15d，超声检查宫腔内有残留物;③流产失败:肉眼未见完整孕囊排除，阴道流血量多，超声检查宫腔内有孕囊或组织(此组不在本研究范围)。

1.2.3超声仪器采用美国 GE公司VOLSON730超声诊断仪，配有7.0MHz阴道、直肠两用端扫式探头，有能量多普勒(CDE)及脉冲多普勒(PW)检查等多种功能。

1.2.4直肠超声检查方法被检者排空膀胱及直肠内容物。取膀胱截石位，检查者做直肠指检扩张肛门括约肌，探头外加双层避孕套，涂少许耦合剂，在直肠指检手指退出时把阴道探头缓缓送入直肠，探头贴近直肠前壁。服用米非司酮前(此检查结果作为流产前指标)、孕囊排除后4h及流产后15d行直肠超声检查孕囊情况，行多普勒超声检查血流动力学情况。

1.2.5观察指标子宫螺旋动脉:收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(PDV)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。PI=(PSV－PDV)/平均流速，RI=(PSV－PDV)/PSV。底蜕膜血流:根据有无血流信号、形态分为3种类型:Ⅰ型为无血流信号;Ⅱ型为星点状或短棒状血流信号;Ⅲ型为火球状血流信号。同时检测血流最明显处的RI，检测方法同子宫螺旋动脉。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。采用秩和检验和t检验。

2 结果

2.1 一般情况比较

流产完全组和流产不全组对象年龄、孕、产次、停经时间、孕囊大小均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1两组对象一般情况比较(±s)

表1两组对象一般情况比较(±s)

＊与流产完全组比较P＞0.05

组 别 n 年龄(岁) 孕 次 产 次 停经时间(d) 孕囊直径(mm)流产完全组 30 25.18 ±2.05 2.22 ±0.10 0.70 ±0.16 42.27 ±5.16 11.24 ±2.27流产不全组 30 26.42 ±2.12* 2.33 ±0.18* 0.89 ±0.15* 41.98 ±4.97* 12.03 ±2.35*

2.2 子宫底蜕膜血流信号及RI比较

流产完全组Ⅰ型血流信号、RI显著高于流产不全组，Ⅲ型血流信号显著低于流产不全组(P＞0.05)，Ⅱ型血流信号两组无统计学差异(P＞0.05)。流产完全组和流产不全组流产当天及流产后15d的血流信号分型与RI差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 子宫螺旋动脉血流参数比较

流产完全组流产当天、流产后15d与服药前相比，PDV显著降低，RI显著升高，余指标无显著变化;流产不全组各指标均无显著变化，RI显著低于流产完全组，呈现低阻血流信号。见表3。

表2 两组不同时期子宫底蜕膜血流信号及RI比较

表3 子宫螺旋动脉血流参数比较(n=30)

3 讨论

药物流产不全会出现流产后流血时间过长，流血量多等症状，一旦处理不及时可导致宫腔感染、贫血甚至不孕［2］。目前临床医生主要根据孕囊排出时间、排出组织多少、阴道流血量以及流血时间长短来判断流产是否完全，是否需要清宫且以上判断是间接征象易判断失误。另外，作出流产不全的判断一般是流产后半个月，与流产当日相比，妊娠组织与宫腔粘连较紧，清宫困难，同时流产不全者持续阴道流血，增加了宫腔感染几率，有的甚至突然大量流血，影响身体健康甚至危及生命［3］。

腔内超声是妇产科常用的检查手段，其能清晰显示子宫肌层及内膜结构变化，彩色多普勒超声提高了盆腔血流信号的分辨率和定位能力，可检测到双侧子宫动脉血流情况，妊娠后绝大多数可检测到宫腔底蜕膜血流信号［4］。经直肠超声是近年来应用于妇产科疾病诊断的一种无创性检测手段，在许多疾病诊断上与经阴道彩色多普勒超声效果相当，尤其适合于阴道流血患者，可减少盆腔感染［5］。

妊娠后子宫动脉和宫腔内膜血流发生显著变化。正常情况下，非孕妇女的子宫动脉彩超呈高阻血流频谱，子宫内膜无明显血流信号。妊娠后，因孕激素水平增高，子宫动脉管腔随妊娠时间延长不断扩张。另外，随着绒毛间循环连接，与螺旋小动脉共同形成胎盘血流灌注供氧的基础，血流阻力逐渐降低［6］。宫腔内孕囊植入部位血供丰富，孕囊外周高回声区内可见散在暗区，为底蜕膜区，彩色超声显示丰富的血流信号。流产后子宫底蜕膜血流信号会产生相应的变化，此处的血流信号由两部分组成，一为宫腔内残留绒毛的血流，二为肌壁的血流。如果胚胎已完全剥落，底蜕膜与相应肌层无任何血流信号，如果仍有残留，则就会有血流信号存在，如果血供好，则药物流产当天未完全排除的蜕膜、滋养细胞得以继续生长，导致流产不全;如果血供不好，则蜕膜、绒毛细胞坏死、排出，流产完全。如果底蜕膜处血流消失，胎盘血流灌注终止，螺旋小动脉 RI升高［7］。所以，理论上，药物流产当天子宫螺旋小动脉和子宫腔底蜕膜处的血流信号就应该能反应流产结局，勿需等到术后15d持续阴道流血时确诊。

本文结果亦证实了这一结论。本研究中30例流产完全者药物流产后子宫螺旋小动脉PDV显著降低，RI增高，而流产不全者各指标均未见明显变化。两组药物流产后15d与药物流产当天的结果均无显著变化。

宫腔内底蜕膜处的血流信号亦与流产结局密切相关。底蜕膜血流信号为Ⅰ型，100%流产完全，血流信号为Ⅲ型的，100%流产不全。血流信号Ⅱ型中，20%最终流产完全，16.7%最终流产不全，流产完全组阻力指数显著高于流产不全组，两组第15天的血流信号与药流当天的血流信号无显著变化。因此，很容易判断底蜕膜Ⅰ、Ⅲ型血流信号者的流产结局，对于Ⅱ型血流信号患者判断稍有困难，但如果结合子宫螺旋小动脉及底蜕膜血流RI，亦可以做出判断:血流信号为低阻的发生流产不全的可能性大，高阻的流产完全的可能性大。因此，根据血流信号的分型以及血流阻力指数，流产当天预测药物流产结局并不困难。

综上所述，流产当天行直肠超声检查子宫螺旋动脉和底蜕膜血流RI及分型可有效预测药物流产的结局，值得应用。

1 Agarwal N，Suneja A.Role of uterine artery velocimetry using color flow Doppler and electromyography of uterus in prediction of preterm labor［J］.J Obstet Gynaecol Res，2004，30(6):402 －408.

2 Woldetsadik MA，Sendekie TY，White MT，et al.Client preferences and acceptability for medical abortion and MVA as early pregnancy termination method in northwest Ethiopia［J］.Reprod Health，2011，6(3):8－19.

3 Jackson AV，Dayananda I，Fortin JM ，et al.Can women accurately assess the outcome of medical abortion based on symptoms alone?［J］.Contraception，2012，85(2):192 －197.

4 刘欣友，胡萌，邹凤云，等.经阴道超声观察早早孕子宫内膜特征在临床药物流产中的应用［J］.临床超声医学杂志，2005，7(4):260－262.

5 张立花，刘韶平，陶国伟，等.经直肠超声对药物流产中底蜕膜部位血流的研究［J］.生殖与避孕，2007，27(8):541 －544.

6 Aardema MW，Sam MC.Second trimester Doppler ultrasound screening of the uterine arteries differentiates between subsequent normal and poor outcomes of hypertensive pregnancy:two different pathophysiological entities［J］.Clin Sci，2004，106(5):377 －382.

7 Papaqeorqhiou AT，Yu CK.Assessment of risk for the development of pre－eclampsia by maternal characteristics and uterine artery Doppler［J］.BJOG，2005，112(6):703 －706.

Value of decidua basalis and uterine spiral artery blood flow on the outcome of medical abortion

Yang Lihua，Yu Yun，Liu Juyan
Department of Obstetric and Gynaecology，Second Affiliated Hospital，Kunming Medical college，Kunming650101

Objective:To explore the predicted value of detecting the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the outcome of medical abortion.Methods:A retrospective analysis was conducted on 30 women with complete and incomplete abortion.The type of decidua basalis blood flow，resistance index(RI)and uterine spiral artery blood flow indexes before medical abortion，on the right day of abortion and 15 days after abortion were evaluated.Results:The type I decidua basalis blood flow signal and RI in the complete abortion group were significantly higher than those in the incomplete abortion group.While the type III blood flow signal was significantly lower in the complete abortion group(P＜0.05)，and there was no significant difference in the type II blood flow signal between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in all indexes between the right day of abortion and 15 days after abortion.Conclusion:The detection of the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the right day of abortion could predict the outcome of medical abortion.

Transrectal ultrasound;Decidua basalis blood flow;Uterine spiral artery;Medical abortion

10.3969/j.issn.1004 －8189.2012.08

2012－03－20

［责任编辑:张 璐］