肠造口标准化术前管理的实施

项伟岚，鲜雪梅

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

肠造口标准化术前管理的实施

项伟岚，鲜雪梅

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

总结肠造口患者术前标准化管理实施体会。成立管理小组，行患者造口相关资料分析与文献循证，培训专业护士，制定肠造口术前管理标准。实施前后造口袋渗漏频率及造口皮肤凹陷、造口周围皮炎发生率比较有统计学意义。

肠造口：术前；管理；标准化

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.031

肠造口是结直肠癌手术中一种重要方式，肠造口的术后管理已比较成熟，具有系统的管理方法和分阶段管理的模式［1］。但在肠造口术后管理中发现有许多需要改进的方面，如部分患者自我护理过程中出现造口袋渗漏频繁、造口凹陷，继而出现造口周围皮炎等并发症。为进一步提高肠造口全程管理质量，减少造口并发症的发生，2011年5月至11月，本院肛肠外科开展肠造口标准化术前管理，在预防造口并发症方面起到了一定效果，现报告如下。

1 方 法

1.1 成立标准化管理小组 成立包括肛肠外科病房护士5人、肛肠外科医生2人和造口高级专科护士1人组成的标准化管理小组。1名肛肠外科护士为组长，负责计划实施管理，主持标准化管理会议（每月1次）；1名肛肠外科护士任秘书，负责小组成员的组织与协调、寻找有关资料及会议记录等；组员参与讨论和制定标准及实施标准。预期目标为减少造口袋渗漏，降低肠造口并发症发生率。

1.2 资料分析及文献循证

1.2.1 资料分析 查阅2010年11月至2011年4月在本科行结直肠手术并行肠造口32例患者的资料，23例患者存在造口袋渗漏频繁，12例出现造口周围皮炎、造口凹陷等并发症。造口周围皮肤不平、造口周围潮湿、造口位置不佳和缺乏造口照护相关知识是引起造口袋渗漏的常见原因［2］，而粪便渗漏是引起造口周围皮炎的主要原因［3］。

1.2.2 文献循证 通过循证PubMed数据库、Cochrane图书馆、MEDLINE、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库中关于肠造口护理、患者教育、并发症的预防和护理等文献。循证结果：所有造口手术患者需在术前由受过训练的临床医生或护士，最好是造口治疗师对患者进行造口定位，该证据级别为Ⅰ级，推荐级别A级［4，5］；术前造口定位可降低造口周围皮炎的发生率，该证据为Ⅲ级，推荐级别为C级［6－8］；术前指导患者学习使用和更换造口系统，能使患者更快掌握造口护理技能，且没有不良反应发生［9］，肠造口术前由受过训练的护士，最好是造口治疗师对患者及家属进行教育及造口演示，该两项证据均为Ⅰ级，推荐级别A级［5］。

1.3 培训病房护士 由管理小组成员对肛肠外科病房护士进行培训。采用授课、演示及回演示和情景模拟相结合的方式，由肛肠外科医疗专家和造口高级专科护士分别授课2课时，肛肠外科病房每位护士模拟操作练习2课时。培训后每位护士均通过考核，能独立完成肠造口的标准化术前管理。

1.4 制定肠造口术前管理标准 通过回顾性的病例资料分析与文献循证，管理小组制订了肠造口术前管理标准，包括肠造口术前定位和术前健康教育。

1.4.1 肠造口术前定位

1.4.1.1 定位前准备和评估 肠造口定位在手术前1d患者沐浴后进行。定位前进行评估，主要包括患者的一般情况、心理状态、对疾病及手术方式的知晓程度、手术方式及预计的造口类型。

1.4.1.2 定位原则 肠造口位置根据疾病和手术方式而定，肠造口定位的原则包括位于腹直肌内；位于腹部脂肪层的顶点，腹部平坦无皱褶处，远离瘢痕使预留面积足够贴袋；患者处于坐位、半卧位或站立时自己均能清楚看见造口［10］，最佳造口位置见图1，为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，一般位于脐与髂前上棘连线的上1/3处，横结肠造口可位于上腹部。

图1 最佳造口位置示意图

1.4.1.3 定位步骤 预定位：患者平卧，在脐与髂前上棘连线的上1/3处做标识；嘱患者头微抬，操作者摸到腹直肌，调整标识使其位于腹直肌内。调整位置：让患者取坐位、站位，调整标识位置均在腹部脂肪最高和最平坦处，并且确保患者均能清楚看到初步的标识位置；然后在标识处试贴造口袋，贴袋时观察造口袋底盘与预计腹部正中切口、脐、皮肤皱褶、髂前上棘的关系，若有重叠需进一步调整；最后让患者佩戴造口袋卧位、坐位、行走，感觉造口袋的舒适度，是否对衣着有影响。确定位置：经过调整后再次确认预计造口在腹直肌内后，用耐擦、耐水的油性记号笔在预计造口处作与预计造口大小相等的实心圆点标识，用3M不透水敷料保护。

1.4.1.4 定位注意点 对肥胖、腹部凸出显著患者可将造口位置提高到上腹部，以免凸出的腹部挡住患者检查造口的视线，影响自我护理；若术前不能确定造口的左右位置，可在左右两侧同时定位；如果需同时做泌尿造口和肠造口，两个造口不应在同一平面，最好是泌尿造口在上方、肠造口在左下方［10］；行腹腔镜手术患者应与主管医生共同定位，可使造口位置与腹腔镜操作口重叠，以减少皮肤切口。

1.4.2 肠造口术前健康教育

1.4.2.1 教育对象 术前评估患者的生理、心理状况和家庭社会支持系统，对于术前病情稳定、知晓病情的患者向患者及家属共同宣教；对于家属要求保密的患者，则对家属进行宣教。

1.4.2.2 宣教内容 手术方式；造口类型、外观、排泄方式、在腹部的位置；展示造口袋及附件产品；演示造口袋的使用方法；造口并发症的观察和预防。

1.4.2.3 宣教形式 借助造口模型和造口实物产品展示并进行宣教，借助图片讲解，发放造口宣教手册。

1.5 效果评价 收集实施肠造口标准化术前管理患者36例资料，与实施前32例患者资料进行比较。比较内容包括造口术后3月内造口周围皮炎、造口凹陷、造口坏死等并发症发生率及造口袋渗漏的频率。其中造口袋每月渗漏≥4次定义为“经常渗漏”、每月渗漏1～3次定义为“有时渗漏”。全部数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。

2 结 果

实施前患者32例，其中男18例、女14例，年龄27～71岁，平均53岁，小学16例，中学10例，大学及以上6例；实施后患者36例，其中男18例、女18例，年龄32～75岁，平均54岁，小学16例，中学13例，大学及以上7例。实施前后患者均未发生造口坏死，各项评价指标比较见表1。

3 体 会

实施肠造口标准化术前管理是对造口管理的进一步完善。造口定位在国外已有30余年的发展史，其作用已经得到了肯定，国外多由造口治疗师完成术前定位，但国内造口治疗师职业起步较晚，人数较少［11］，不能有效满足临床需求。本院对肛肠外科护士进行培训，由护士完成术前定位，不但提高了定位率，也充分发挥了作用。本文资料显示，术前根据定位标准行最佳造口定位，做好肠造口健康教育，可减少术后造口皮肤凹陷及造口周围皮炎的发生率，减少了因造口渗漏而引起的非计划性更换造口袋的更换频率，与实施前比较有统计学意义，提示肠造口术前标准化管理可降低术后相关并发症发生率，从而降低自我管理的难度，增强了患者自我管理的信心和能力。

［1］丁亚萍，许勤，戴晓冬，等.全程分期式健康教育对经腹会阴联合直肠癌根治手术病人生活质量影响的研究［J］.护理研究，2006，20（27）：2458－2459.

［2］应利华，张燕华.造口袋粘贴失败的原因与对策［J］.护理与康复，2005，4（12）：453－454.

［3］钟紫凤，王飞霞.回肠造口周围刺激性皮炎的护理［J］.护理与康复，2009，8（3）：215－217.

［4］American Society of Colon and Rectal Surgeons Committee Members，Wound Ostomy Continence Nurses Society Committee Members.ASCRS and WOCN joint position statement on the value of preoperative stoma marking for patients undergoing fecal ostomy surgery［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（6）：627－628.

［5］Colwell JC，Gray M.Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery？［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（5）：492－496.

［6］Pittman J，Rawl SM，Schmidt CM，et al.Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35（5）：493－503.

［7］Millan M，Tegido M，Biondo S，et al.Preoperative stoma siting and education by stoma therapists in colorectal cancer patients：a descriptive study of 12colorectal surgery units in spain［J］.Colorectal Dis，2009，12（7）：88－92.

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［9］Chaudhri S，Brown L，Hassan I，et al.Preoperative intensive，community－based vs.traditional stoma education：a randomized，controlled trial［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（3）：504－509.

［10］赵辉.肠造口术前定位的临床应用［J］.结直肠肛门外科，2007，13（4）：249－250.

［11］赵晓维，寇京莉，韩斌如.肠造口病人术前定位调查［J］.护理研究，2007，21（5）：1243－1244.

R197.323.2

C

1671－9875（2012）09－0871－03

项伟岚（1964－），女，本科，副主任护师，护士长.

2012－05－14

浙江省教育厅资助项目，编号：Y201017491

浙江省医院协会资助项目，编号：2011ZHA—KEB103