气道分级管理应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析

冯洁惠，浦其斌，高春华，方 琏，徐建宁

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

·论 著·

气道分级管理应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析

冯洁惠1，浦其斌1，高春华1，方 琏1，徐建宁2

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

目的评价慢性阻塞性肺疾病患者机械通气期间采用气道分级管理的干预效果。方法按患者入科顺序将65例患者分为观察组33例和对照组32例。对照组按常规气道管理，每2h予胸部物理治疗；观察组按气道评分实施气道分级管理，行不同频次物理治疗。比较两组机械通气第5天、第10天的潮气量、呼吸频率、动脉血二氧化碳分压及急性生理与慢性健康评分，比较两组机械通气时间和住院时间。结果机械通气第10天，观察组潮气量、呼吸频率、动脉血二氧化碳分压的监测值优于对照组，急性生理与慢性健康评分低于对照组，机械通气时间明显少于对照组，经比较，差异均有统计学意义；两组住院时间比较，差异无统计学意义。结论气道分级管理能有效改善慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的呼吸功能。

肺疾病，慢性阻塞性；机械通气；护理；气道分级管理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.002

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病［1］，患病率和病死率均高，重症患者易出现呼吸衰竭［2］，常采用机械通气治疗，但随着机械通气时间的延长，并发症随之增加，而有效的气道管理有助于降低机械通气日，减少甚至避免并发症的发生［3］。为了提高气道管理质量，2010年4月至2011年3月，浙江大学医学院附属第一医院ICU对COPD机械通气患者进行了气道分级管理，取得了较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准［4］；无胸部物理治疗禁忌证（肋骨骨折、肺大泡、出血凝血障碍等）；人工气道类型均为经口可冲洗气管插管；机械通气时间≥10d。选择符合纳入标准的65例COPD行机械通气治疗患者，按入科顺序编号将患者分为观察组和对照组。对照组32例，其中男17例、女15例；年龄61～75岁，平均年龄（67.12±5.02）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平均为（21.03±5.39）分。观察组33例，其中男19例、女14例；年龄62～76岁，平均年龄（68.23±5.27）岁；APACHEⅡ评分平均为（22.33±5.02）分。两组患者的性别、年龄及APACHEH评分等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 气道管理方法

1.2.1 对照组 按常规进行气道管理。

1.2.1.1 胸部物理治疗 每2h进行1次，综合胸部物理治疗措施［6］顺序依次为：体位引流—叩击—震颤—膨肺吸痰。

1.2.1.2 防止误吸 抬高床头30°；每4h监测气囊压力；维持气囊上方持续低负压吸引通畅；使用软毛刷彻底清除牙菌斑，洗必泰口腔冲洗4次/d；鼻饲患者均使用肠内营养泵60～80ml/h输注，每4h检查胃排空。

1.2.1.3 气道湿化及雾化 采用呼吸机湿化器持续湿化，痰液黏稠患者遵医嘱进行呼吸机喷射雾化治疗。

1.2.1.4 镇静 采用咪唑安定持续静脉泵注（0.04～0.2mg/kg.h），每小时使用Ramsay评分表［7］评估患者的镇静水平，要求Ramsay评分日间维持在2～3分、夜间维持在3～4分，在PSVMode通气期间，日间及夜间均维持在2～3分。每日上午9时予以镇静唤醒。撤机试验时停止使用镇静剂。

1.2.2 观察组 采用气道分级管理，行不同频次胸部物理治疗，余同对照组。

1.2.2.1 气道分级评分 根据气道分级评分表评分，气道分级评分表中3个维度（咳嗽反射、痰液黏滞度、痰液量）的权重和赋值通过多准则决策分析［8］（multi－criteria decision analysis，MCDA）构建。MCDA考虑了来自重症医学、呼吸治疗学、护理学10位专家意见的基础上，对3个维度的重要性进行评价，得出如下结果：气道分级评分总分15分，评分越高，病情越差，见表1。气道分级评分表的信度评价采用Cronbach＇sα系数和Guttman折半信度指标；效度采用结构效度作检验；运用项目分析（相关分析法和极端组法）和探索性因子分析对量表项目的鉴别力进行检验。对观察组33例患者进行气道分级，评定该工具的信、效度，结果为：气道分级评分共10条目，其Cronbach＇sα系数为0.849～0.970，Guttman折半系数在0.803～0.937，因子分析得出3个公因子，累计方差贡献率为66.65%。

表1 气 道 分 级 评 分

1.2.2.2 气道分级管理及观察组患者分级结果

根据气道分级评分将气道管理级别分为A、B、C、D 4级，并制定分级管理措施，见表2，其权重和赋值由专家通过MCDA构建。护士每24h对患者的气道管理级别动态评估1次，评估时间是每日上午8时，评估结果见表3。

表2 气道分级管理措施

表3 观察组不同时间点气道分级结果

1.3 评价指标 比较两组患者机械通气第5天和第10天同一时间的潮气量（VT）、呼吸频率（f）、动脉血二氧化碳分压值（PaCO2），同时记录两组患者机械通气第5天和第10天的APACHEⅡ评分；对两组患者的机械通气天数、ICU住院天数进行汇总分析。APACHEⅡ由A项、B项及C项三部分组成，A项为急性生理学评分，共12条目，B项为年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分5个阶段，分别评为0～6分，C项为慢性健康评分。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 16.0统计软件进行统计分析。正态分布数据以均数±标准差表示，两组间比较用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者机械通气监测指标及APACHEⅡ结果比较 见表4。

2.2 两组患者机械通气时间和ICU住院天数比较 患者机械通气时间观察组为（13.39±1.08）d、对照组为（15.38±2.72）d，经比较，t＝3.899，P＜0.001；患者ICU住院天数观察组为（16.96±3.80）d、对照组为（17.02±2.57）d，JP经比较，t＝0.074，P＞0.05。

3 讨 论

3.1 气道分级评分有助于筛选气道管理重点人群 COPD患者急性发作期病理改变可见支气管黏膜上皮细胞充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、黏连及部分脱落，大量中性粒细胞浸润，严重者为化脓性炎症，杯状细胞数目增多且肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留，导致气道阻力增加，气流受限。随着残气量及残气量占肺总量的百分比增加，生理性无效腔气量增大，致肺泡通气不良；肺泡周围毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，使肺毛细血管大量减少，产生通气血流比值失调及换气功能障碍。通气和换气功能障碍引发不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能障碍。目前尚无特效治疗药物与方法，现有的药物与治疗方法只能减轻疾病症状，却不能阻止COPD患者肺功能下降的趋势［10，11］。因此，对患者进行气道内分泌物彻底引流关乎患者预后。咳嗽反射是呼吸系统神经学防御机制的重要组成部分，借咳嗽以清除呼吸道致病物质［12］。COPD机械通气患者病情危重，人工气道的建立导致声门不能关闭，患者的咳嗽反射被抑制或无法进行有效咳嗽，经人工气道吸痰时可诱发咳嗽反射，患者咳嗽反射越弱，则清除呼吸道分泌物能力越差；重症患者多伴全身炎症反应，以组织灌注不良为主要特征，当肺组织灌注减少，痰液黏稠度增高；COPD病理可见大量中性粒细胞浸润和杯状细胞数目增多肥大且分泌亢进，腔内分泌物潴留，临床表现为痰量增多。故咳嗽反射、痰液黏滞度及量可作为气道分级的重要指标［13］。

3.2 气道分级管理有利于改善COPD机械通气患者的呼吸功能 胸部物理治疗能促使气道内分泌物的排除［14］，且分泌物的排出效果与物理治疗的方法及质量有关［15］。对照组采用常规的均一化高频率（q 2h）胸部物理治疗，观察组根据气道评分进行不同频次的胸部物理治疗，气道分级越高，胸部物理治疗的频率越高，结果显示，观察组第10天各项呼吸指标监测结果均优于对照组，分析原因有以下3方面：气道动态分级评估筛选出了气道重点管理患者，观察组第1天18例A级气道管理患者中15例伴重症细菌感染、3例有20年以上的吸烟史，相对高频次（q 2h）的综合物理治疗促进了痰液引流，是患者病情转归的关键因素；气道动态分级评估将胸部物理治疗的副作用减少到了最小，由于胸部物理治疗本身是一种应激因素，如膨肺可能对循环带来不利影响，头低足高位体位引流可能引起颅内压增高，俯卧位可能导致意外拔管，对气道管理级别低的患者，给予低频次胸部物理治疗，相应减少了物理治疗的副作用；气道动态分级评估最大程度遵循患者的昼夜节律，尽可能保证患者的夜间睡眠时间，如气道C级及D级患者，胸部物理治疗的频次分别为q 6h及q 8h，低频次的胸部物理治疗减少了对患者的干扰，保证了患者的睡眠时间，呼吸肌得以休息，从而改善了患者的呼吸功能。同时，伴随呼吸功能的好转，患者其他病理生理指标也得到了相应改善，观察组第10天APACHEⅡ评分低于对照组，机械通气时间少于对照组。但两组患者的ICU住院日无统计学差异，可能与样本量小，入组患者同时存在其他脏器功能不全，需要ICU的继续治疗等因素有关。

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Effect analysis on airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic ob－ structive pulmonary disease

FENG Jie－hui1，PU Qi－bin1，GAO Chun－hua1，FANG Lian1，XU Jian－ning2
1.The First Affiliated Hospital of College of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou Zhejiang 310003，China；2.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053，China

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodDivide 65patients into observation group（n＝33）and control group（n＝32）by order.Patients in control group receive routine airway management of chest physiotherapy every 2hours.Patients in observation group receive airway management based on different grades of chest physiotherapy on different frequency according to airway scores.Compare the tidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health of two groups on the 5th and 10th day undergoing mechanical ventilation.Compare the mechanical ventilation time and hospitalization time.ResultTidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health are significantly better in observation group.Mechanical ventilation time is significantly shorter in observation group.There is no significant difference on hospitalization time between two groups.ConclusionAirway management based on different grades can improve the respiratory function for patients with chronic obstructive pulmonary disease effectively.

Pulmonary disease；Chronic obstructive；Mechanical ventilation；Nursing；Airway management based on different grades

R473.56

A

1671－9875（2012）08－0709－04

冯洁惠（1981－），女，硕士，主管护师.

2011－09－30

徐建宁，浙江中医药大学护理学院