通腑活血汤治疗脓毒症胃肠功能障碍临床研究

杜立建 尹 中 崔 颖 赵 蓉 张 伟

(河北省石家庄市中医院急诊科，河北 石家庄 050051)

通腑活血汤治疗脓毒症胃肠功能障碍临床研究

杜立建 尹 中 崔 颖 赵 蓉 张 伟△

(河北省石家庄市中医院急诊科，河北 石家庄 050051)

目的 观察通腑活血汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者的临床疗效，并探讨其干预机制。方法 将89例脓毒症胃肠功能障碍患者随机分为2组。对照组43例予西医常规治疗，治疗组46例在对照组治疗基础上加用通腑活血汤治疗。20 d后观察患者血浆肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、脑钠肽(BNP)、血浆降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及白细胞介素－10(IL－10)的水平变化，并进行疗效比较。结果 治疗组总有效率97.8%，对照组95.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组;2组治疗后血浆TNF－α、BNP、PCT、CRP、IL－10水平与本组治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且2组治疗后组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 通腑活血汤可以明显降低患者血浆TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平，保护胃肠黏膜屏障，促进血液循环，改善患者胃肠功能障碍。

脓毒症;消化不良;中药疗法

脓毒症(sepsis)指由感染引起的全身炎症反应综合征，是目前危重病医学所面临的主要问题之一，尽管常规抗感染和生命支持治疗取得了很大进展，但脓毒症发病率和病死率仍居高不下。胃肠道是脓毒症最易受损的靶器官。通过采取有效的防治胃肠功能障碍措施，能防止和降低脓毒症病死率。2006－05—2008－07，我们在西医常规的基础上加用通腑活血汤治疗脓毒症46例，并与单纯采用西医常规治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 采用1991年美国胸科医师协会及危重病医学会委员会(ACCP/SCCM)的标准，在感染的基础上出现以下标准中2项及2项以上即诊断为脓毒症:①体温＞38℃或 ＜36℃;②心率 ＞90次/min;③呼吸 ＞20次/min或二氧化碳分压［p(CO2)］＜4.25 kPa;④白细胞计数 ＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L，或不成熟的中性粒细胞数 ＞0.10［1］。

1.1.2 排除标准 ①已合并应激性溃疡伴消化道出血者;②不能正常进食且留置胃管失败者;③纳入后24 h内死亡者;④年龄≥80岁或≤18岁者;⑤患有血液系统疾病、恶性肿瘤疾病者。

1.2 一般资料 全部89例均为我院急诊科ICU脓毒症住院患者，随机分为2组。治疗组46例，男24例，女22例;年龄23～75岁，平均(58.13 ±11.96)岁;病程1 ～6 d，平均(2.90±3.57)d;其中严重肺部感染36例，坏死性胰腺炎7例，化脓性胆管炎2例，坏疽性阑尾炎1例。对照组43例，男 19例，女 24例;年龄 21～82岁，平均(61.36 ±10.87)岁;病程1 ～6 d，平均(3.16 ±2.67)d;其中严重肺部感染34例，坏死性胰腺炎5例，化脓性胆管炎3例，坏疽性阑尾炎1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予西医常规治疗。根据血培养结果选用敏感抗生素抗感染治疗，同时给予呼吸和循环系统等重要脏器功能支持和生命支持治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用通腑活血汤。药物组成:生大黄10 g，芒硝20 g，黄芪25 g，丹参12 g，川芎10 g。每日1剂，由石家庄市中医院煎药室制成煎剂100 mL，分早、晚2次口服或鼻饲。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗20 d后统计疗效。

1.4 观察指标 观察治疗前后血浆肿瘤坏死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血浆降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C－reactionprotein，CRP)、白细胞介素－10(interleukin－10，IL－10)的水平变化。TNF－α、BNP、PCT及CRP采用免疫比浊法测定，IL－10采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，全部操作均由河北医科大学免疫室检验技师完成。

1.5 疗效标准 痊愈:症状、体征及实验室检查外周血白细胞计数3项均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述3项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有所好转，但不够明显;无效:用药后病情无明显进步或有加重者［2］。总有效=痊愈+显效+进步。

1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血浆 TNF － α、BNP、PCT、CRP 及 IL －10水平变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后血浆TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平变化比较±s

表2 2组治疗前后血浆TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平变化比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=46)对照组(n=43)治疗前 治疗后TNF － α(ng/L) 22.60 ±11.90 15.90 ±5.60＊△ 23.30 ±8.60 19.90 ±4.70治疗前 治疗后*BNP(pg/mL) 177.80 ±87.60 138.10 ±36.60＊△ 180.50 ±36.50 151.80 ±42.80*PCT(μg/mL) 3.40 ±0.90 2.40 ±0.40＊△ 3.60 ±1.10 2.80 ±0.60*CRP(mg/L) 88.75 ±20.21 21.62 ±6.57＊△ 86.85 ±18.76 35.73 ±8.21*IL －10(ng/L) 108.74 ±20.33 74.35 ±15.47＊△ 106.83 ±18.56 91.14 ±17.35*

由表2可见，2组治疗后血浆 TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平与本组治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后血浆 TNF － α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

脓毒症胃肠功能障碍患者表现为在急性危重症状态下突然或逐渐出现严重腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物质或便血。近年来对胃肠黏膜屏障功能障碍研究及其防治给予了很大关注，尤其是中西医结合对其保护的研究已取得很大进展，其疗效也逐步得到了临床肯定。脓毒症是在感染的前提下，机体免疫系统受到细菌内毒素等强烈刺激，进而引起多种生物级联反应所致。包括炎症反应过程、凝血－纤溶系统改变以及细胞凋亡等变化，这些变化在脓毒症的致病过程及器官功能障碍形成中有重要的作用［3］，过度的炎症反应较早发生且占据重要的地位，对组织器官造成损害，引起死亡。胃肠道是全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征最易受损的靶器官。胃的血液供应来自腹腔动脉，空、回肠血液供应来自肠系膜上动脉，正常时循环血量的30%经过胃肠道。急性应激状态下，全身血流量重新分布，胃肠道血管收缩，胃血流量减少50%，8 h后可减至应急前20%，由于胃肠低灌注状态，致胃肠黏膜缺氧，由此引起的酸中毒使肠壁细胞破坏、组织损伤。重度脓毒症一旦出现高度腹胀、肠鸣音消失，产生中毒性肠麻痹，预后差，几乎全部死亡。

随着对脓毒症病理机制的深入研究，发现除了早期的过度炎症反应，还存在稍后的代偿性抗炎反应。在代偿性抗炎反应阶段，机体处于免疫抑制状态，容易再次受到感染导致死亡。因此，促炎与抗炎的平衡决定了患者的预后。主要的促炎细胞因子有TNF－α、IL－1、IL－12、干扰素等，主要的抗炎细胞因子有IL－10、IL－4和可溶性TNF受体等。不仅促炎细胞因子水平升高与脓毒症患者死亡率增加有关，抗炎细胞因子水平升高同样也预示着脓毒症患者的病情严重，预后不良［4］。基于上述促炎与抗炎病理机制，已有通过抗细胞因子的疗法用于临床试验治疗脓毒症，如TNF－α拮抗剂等，但疗效并不理想［5］。PCT是感染和脓毒症重要诊断指标，PCT血浆浓度与疾病严重程度和活动程度成正比。Oberhoffer等［6］等分析了ICU内242例脓毒症患者，分别测定了血浆CRP、TNF－α、PCT的表达情况，逻辑回归发现血浆TNF－α、CRP及PCT与脓毒症预后有关。

脓毒症所存在的促炎与抗炎的交替制衡与中医传统理论的亢害承制理论非常相似，过亢的炎症反应导致机体损伤，从而有抗炎反应来承制，但抗炎反应过度又造成免疫抑制状态，进一步加重病情。因此，单纯抗细胞因子治疗，疗效不理想。中医采用清热解毒、活血祛瘀等方法配合现代西医急救手段，采取中西医结合方法治疗脓毒症取得了一定的疗效［7］。中医药治疗疾病一直重视“以平为期”，而且许多中药方剂都具有对免疫的双向调节作用，协调促炎与抗炎的平衡。通腑活血汤以通腑泄浊、活血化瘀的原则组方。方中以大黄、芒硝为主药，具有清热解毒、祛瘀生新及攻下积滞的作用;川芎、丹参具有活血祛瘀、凉血消痈、行气开郁及养血安神的功效;黄芪具有益气固表及利尿托毒功效。诸药合用，共同发挥清热解毒、通腑泄浊及活血化瘀的作用。现代药理研究表明，大黄、芒硝能促使胃肠蠕动，改善胃肠黏膜微循环，有效降低血浆内毒素、TNF－α及IL－6水平，调节免疫，减轻炎症反应，保护肠黏膜屏障［8］;川芎可改善肠微循环，降低血液黏稠度，增加肠黏膜供血或抑制中性粒细胞的黏附而减轻缺血再灌注损伤度，减少氧自由基的产生，可以有效减轻肠道黏膜缺血缺氧状态，保护肠黏膜屏障功能［9］;丹参可以增加肠系膜循环血流量，促进肠黏膜上皮微循环，提高上皮细胞的耐氧能力，延长肠黏膜屏障在缺血、缺氧条件下的耐受时间，保护肠黏膜屏障，同时能提高巨噬细胞活性而发挥免疫调节作用［10］;黄芪能显著提高血浆及小肠组织超氧化物歧化酶活性及减轻肠黏膜形态损伤，增强机体免疫，改善免疫抑制状态，减少内毒素对脏器的损伤，对肠黏膜屏障损伤有明显的保护作用［11］。

本研究结果显示，通腑活血汤治疗脓毒症胃肠功能障碍临床疗效显著，可以明显降低患者血浆TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平，保护胃肠黏膜屏障，促进血液循环，改善患者胃肠功能障碍。

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Observation of Tongfu Huoxue decoction on sepsis with gastrointestinal dysfunction

DU Lijian，YIN Zhong，CUI Ying，et al.Emergency Department，Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Shijiazhuang 050051

Objective To investigate the effect of Tongfu Huoxue decoction on sepsis with gastrointestinal dysfunction and to explore its mechanism of intervention.Methods 89 cases of sepsis with gastrointestinal dysfunction were randomly divided into control group(n=43)，which was treated by conventional Western medicine and treatment group，which was treated by Tongfu Huoxue decoction on the basis of conventional Western medicine.The changes of levels of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma were observed after 20days.Results The total effective rate in treatment group(97.8%)was higher than that in control group(95.3%，P ＜ 0.05).The differences of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma between before and after treatment group were significant in two groups(P ＜0.05).The differences of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma between two groups were significant after treatment(P ＜0.05).Conclusion Tongfu Huoxue decoction can reduce the levels of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL － 10 in blood plasma，protect the gastrointestinal mucosal barrier，and promote blood circulation and improve the patients with gastrointestinal dysfunction.

Sepsis;Dyspepsia;Traditional Chinese Medicine therapy

R289.61;R631.2

A

1002－2619(2012)07－0984－03

△通讯作者:河北省石家庄市中医院急诊科，河北 石家庄050051

杜立建(1974—)，女，副主任中医师，硕士。从事急诊科临床工作。

2011－10－21)